研究目的:在我国,脑血管病具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点,同时,我国每年新发脑卒中病例中约有30%为复发性卒中,复发性卒中与首发性卒中相比,具有更高的致残率和死亡率。在中国,缺血性卒中一年内的复发率约为6.99-21.39%。脑梗死复发的原因尚不完全清楚,因此明确脑梗死复发的危险因素,并有效的预防和控制,至关重要。本文旨在探讨基因多态性与脑梗死复发的关系1.通过回顾性分析,探讨 120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和168PTGS1(-842A>G)基因多态性与入院时复发性缺血性卒中之间的关系。2.对于脑梗死患者,长期规律的阿司匹林进行二级预防,通过为期1年的随访,探讨 120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和 168PTGS1(-842A>G)多态性与脑梗死患者长期服用阿司匹林后1年内复发或死亡的关系。3.对于长期规律服用氯吡格雷进行二级预防的脑梗死患者,进行为期1年的随访,探讨 152PON1(576G>A)、CYP2C19*2(9154G>A)、CYP2C19*3(7948G>A)基因多态性与脑梗死患者长期服用氯吡格雷后1年内复发或死亡的关系。研究方法:第一部分:120GPI IIaPIA2、106PEAR1、168PTGS1基因多态性对脑梗死首发与复发相关性的研究(回顾性分析)对2016年3月至2016年12月在山东省立医院住院的193例脑梗死患者,进行单中心,回顾性病例对照研究。根据入院情况,分为首发性缺血性卒中组和复发性缺血性卒中组(RIS组)。通过荧光原位杂交测定120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和 168PTGS1(-842A>G)基因多态性。第二部分:120GPIIIaPIA2、106PEAR1、168PTGS1基因多态性对脑梗死患者服用阿司匹林治疗后1年内复发或死亡的影响(随访研究)对2016年3月至2016年12月在山东省立医院住院的193例脑梗死患者,出院后规范的服用阿司匹林药物,并进行1年随访,失访35例,最终纳入158例。根据随访结果分为不良组(含复发和死亡)和无复发组。通过荧光原位杂交测定 120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和 168PTGS1(-842A>G)基因多态性。第三部分:152PON1 CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性对脑梗死患者服用氱吡格雷治疗后1年内复发或死亡的影响(随访研究)对2016年3月至2016年12月在山东省立医院住院的98例脑梗死患者,出院后规范的服用氯吡格雷,至少服用3个月,并进行为期1年的随访,失访5例,最终纳入统计93例。据随访结果分为不良组(含复发和死亡)和无复发组。通过荧光原位杂交测定 152PON1(576G>A)、CYP2C19*2(9154G>A)、CYP2C19*3(7948G>A)基因多态性。统计分析:单核苷酸多态性基因型频率采用Hardy-Weinberg平衡检验(P>0.05符合平衡),计量资料变量用均值土标准差(x土 s)表示,两组间用t检验进行比较。计数资料以计数和率(%)表示,两组间采用卡方检验。为排除混杂因素影响,采用多因素logistic分析,用于评估脑梗死复发的独立危险因素。使用SPSS 20.0进行统计学分析,P<0.05被认为有统计学意义。结果:第一部分:120GPIIIaPIA2、106PEAR1、168PTGS1基因多态性对脑梗死首发与复发相关性的研究(回顾性分析)共纳入193例缺血性脑卒中患者,其中男性129例(66.84%),女性64例(33.16%);年龄35?88岁,平均年龄64.14±10.21岁;其中伴有高血压的患者137例,占70.98%;伴有糖尿病的患者53例,占27.46%;有长期的吸烟史的患者79例,占40.93%;有长期饮酒史的患者79例,占40.93%。根据入院时既往是否有脑梗死病史,分为56例(29.0%)复发性缺血性卒中组患者和137例(71.0%)首发缺血性卒中组患者。两组在年龄,性别,吸烟,饮酒,血压,糖尿病,总胆固醇(TC),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),甘油三酯(TG),同型半胱氨酸(HCY)和C反应蛋白(CRP)方面无统计学差异(P>0.05),与首发组相比,复发组显示较低的LDL-C水平(P=0.04)。120GPIIIaPIA2(1565T>C)及 106PEAR1(G>A)符合 Hardy-Weinberg 平衡(P>0.05),168PTGS1(-842A>G)不符合 Hardy-Weinberg 平衡,且 168PTGS1(-842A>G)基因型频率在两组之间无显著差异(P=0.319)。120GPIIIaPIA2(1565T>C)基因型频率在两组之间无显著差异(P=0.522),且120GPIIIaPIA2(1565T>C)C等位基因出现频率非常低,未见CC型,CT型仅1例(0.5%)。在RIS组中,106PEAR1(G>A)多态性的AA基因型更常见(17.9%对 5.8%,P=0.009)。与首发组相比,106PEAR1(G>A)A 等位基因在复发组中显示更高的频率(P=0.02)。多因素logistic回归分析(逐步回归法)显示 106PEAR1(G>A)AA 型(OR=3.24,95%CI:1.04-10.14,P=0.043)与RIS独立相关。校正降脂药和LDL后,多因素logistic回归分析(强制回归法)显示 106PEAR1(G>A)AA 型(OR=3.857,95%CI:1.047-14.209,P=0.042)与 RIS 独立相关。第二部分:120GPIIIaPIA2、106PEAR1、168PTGS1基因多态性对脑梗死患者服用阿司匹林治疗后1年内复发或死亡的影响(随访研究)最终纳入158例脑梗死患者,其中男性104例,占65.82%,女性54例,占34.18%;年龄35?88岁,平均年龄63.65±10.25岁;其中伴有高血压的患者113例,占71.58%;伴有糖尿病的患者44例,占27.84%;有长期的吸烟史的患者65例,占41.13%;有长期饮酒史的患者67例,占42.41%。根据随访结果分为不良组(含复发和死亡)27例(17.09%)和无复发组131例(82.91%),其中死亡6例(3.80%)。两组间在年龄,性别,吸烟者,饮酒,血压,糖尿病,胆固醇水平、HDL-C,LDL-C TG,HCY和CRP方面无统计学差异(P>0.05)。120GPIIIaPIA2(1565T>C)及 106PEAR1(G>A)符合 Hardy-Weinberg 平衡(P>0.05),168PTGS1(-842A>G)不符合 Hardy-Weinberg平衡(P<0.05)。120GPIIIaPIA2(1565T>C)基因C等位基因突变率很低,未发现CC型变异,仅有1例CT型,占0.6%。120GIIIaPIA2(1565T>C)基因多态性分布在组间比较无统计学差异(P=0.649)及168PTGS1(-842A>G)多态性分布在组间比较亦无统计学差异(p=0.420)。106PEAR1(G>A)多态性的分布在两组之间显著不同(P=0.033),其中GG/GA+AA在两组间有统计学差异(P=0.011),校正基线因素后,通过多因素logistic回归分析106PEAR1(G>A)突变型3 GA+AA基因型与预后不良独立相关(OR=3.85,95%CI:1.319?11.239,P=0.014)。第三部分:152PON1、CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性对脑梗死患者服用氯吡格雷治疗后1年内复发或死亡的影响(随访研究)最终纳入93例脑梗死患者,其中男性66例,占70.97%,女性27例,占29.03%;年龄38～84岁,平均年龄61.97±10.54岁;其中伴有高血压的患者57例,占61.29%;伴有糖尿病的患者20例,占21.51%;有长期的吸烟史的患者45例,占48.39%;有长期饮酒史的患者43例,占46.24%。根据随访结果分为不良组(含复发和死亡)19例(20.43%)和无复发组74例(79.57%),其中死亡3例(3.23%)。两组间在年龄,性别,吸烟者,饮酒,血压,糖尿病,胆固醇水平、HDL-C,LDL-C TG,HCY和CRP方面无统计学差异(P>0.05)。CYP2C19*2(9154G>A)符合 Hardy-Weinberg 平衡(P=0.77),152PON1(576G>A)及 CYP2C19*3(7948G>A)不符合 Hardy-Weinberg 平衡(P<0.05)。CYP2C19*2(9154G>A)及CYP2C19*3(7948G>A)基因多态性分布在两组间亦无统计学差异(P=0.856及p=0.397)。将基线因素及152PON1(576G>A)纳入多因素logistic回归分析,强制回归法显示152PON1(576G>A)AA基因型不是脑梗死复发或死亡的危险因素(OR=4.851,95 95%CI:0.924～25.470,P=0.062)。校正基线因素后,多因素logistic分析,隐性模型中152PON1(576G>A)AA基因型与长期服用氯吡格雷后脑梗死复发及死亡无明显相关性(OR=0.212,95%CI:0.040?1.114,P=0.067)。结论:1.106PEAR1(G>A)突变纯合型AA与中国患者的复发性缺血性卒中独立相关。2.120GPIIIaPIA2(1565T>C)、168PTGS1(-842A>G)多态性与复发性缺血性卒中无关。3.120GPIIIaPIA2(1565T>C)基因变异率较低。4.106PEAR1(G>A)野生纯合型GG基因型服用阿司匹林后脑梗死复发或死亡的风险相对低,突变型GA+AA基因型可能是脑梗死复发或死亡的危险因素。5.120GPIIIaPIA2(1565T>C)、168PTGS1(-842A>G)多态性与阿司匹林治疗的脑梗死预后无关。6.152PON1(576G>A)、CYP2C19*2(9154G>A)及 CYP2C19*3(7948G>A)基因多态性与服用氯吡格雷治疗后1年内脑梗死的复发或死亡无明显相关性。研究意义及展望本研究包括三个部分,1)通过回顾性分析,探讨120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和168PTGS1(-842A>G)基因多态性与入院时复发性缺血性卒中之间的关系。2)通过随访,探讨120GPIIIaPIA2(1565T>C)、106PEAR1(G>A)和168PTGS1(-842A>G)多态性与脑梗死患者长期服用阿司匹林后1年内复发或死亡的关系。3)通过随访,探讨152PON1(576G>A)、CYP2C19*2(9154G>A)、CYP2C19*3(7948G>A)基因多态性与脑梗死患者长期服用氯吡格雷后1年内复发或死亡的关系。本研究具有一定的临床意义和创新性,基因多态性的评估对预测脑梗死的复发可能有一定的作用,对于第一次脑梗死的患者,积极寻找脑梗死复发的危险因素,以便合理应用抗血小板药物,加强患者的综合管理,以改善预后,具有重要的意义。然而,本研究可能有一定的局限性,首先,样本量相对较少;其次,该研究仅研究了 120GPIIIaPIA2(1565T>C),106PEARI(G>A),168PTGS1(-842A>G)基因以及 152PON1(576G>A)、CYP2C19*2(9154G>A)、CYP2C19*3(7948G>A)基因单核苷酸多态性。其他基因多态性也可能与脑梗死复发或脑梗死患者服用抗血小板药物抵抗有关。因此,未来的研究应该涉及多个群体,更大的样本量和更多的基因位点来研究脑梗死复发的相关因素。