研究背景：三支血管病变是指三支心外膜的冠状动脉,包括前降支、左旋支及右冠状动脉主支或其主要分支,和／或左主干,在选择性冠状动脉造影时目测存在血管直径大于50%的狭窄或完全闭塞。左主干病变是指在选择性冠状动脉造影时目测左主干存在血管直径狭窄大于50%以上,或虽不足50%狭窄但不稳定斑块破裂、血栓形成,并产生显著的血流动力学改变。左主干病变在冠心病患者中,占3%-5%比例,左主干供应着左室心肌70%左右的血液,三支血管病变在冠心病患者中所占比例15%-30%。复杂三支病变／无保护左主干病变曾经被视为经皮冠心病介入治疗(PCI)禁忌,但是随着越来越多治疗冠心病药物的循证学依据及更规范的指南,冠心病治疗越来越规范,以及介入治疗设备改进和更新、新器械发明、术者技术水平及临床经验不断积累,手术策略日臻完善,手术成功率明显提高。因为PCI术创伤小,恢复快,可多次进行手术的优势,越来越多的患者更愿意选择PCI治疗,临床上我们发现三支、复杂病变／左主干病变患者PCI手术逐渐增加,有研究显示在多支血管复杂病变经过PCI治疗也可以获得良好的预后。多支血管复杂病变治疗策略首先要考虑风险评估,病变因素、患者临床危险因素和手术操作因素与治疗成功与否密切相关,国外多个临床研究表明,对于多支血管复杂病变患者,尽可能实现完全血运重建可以明显改善患者生活质量和长期预后。三支血管／左主干病变被认为是冠心病不良临床事件独立预测因素。包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥术(CABG)等在内的治疗决策选择,仍然存在争议。目前,作为主要的危险分层工具,SYNTAX评分最广泛为临床医生所接受。ACCF/AHA/SCAI指南建议SYNTAX评分高于33分患者应接受CABG治疗,SYNTAX评分低于23分应接受PCI治疗。尽管如此,临床实践中不乏这样的病例,即高SYNTAX积分患者在只接受药物或PCI治疗情况下也可观察到相对良好的预后。其可能的原因在于SS评分只考虑了冠脉病变解剖变量,却忽略了临床危险因素的影响。作为心房纤颤患者发生脑卒中的危险分层工具,CHADS2评分系统中的危险因子可能同时参与冠心病的发生发展。因此,很多学者已经关注并观察到了CHADS2评分与冠心病之间潜在的联系。既往研究发现,高CHADS2评分预示着脑卒中患者人群中合并冠心病高风险性。同时,CHADS2评分与冠脉病变严重程度和血栓栓塞风险呈正相关。就预后评价而言,升高的CHADS2评分明显增加急性心肌梗死患者的不良事件发生率。因此,本研究旨在探索CHADS2评分和冠心病三支血管病变或左主干病变患者(TVD/LMD)不良临床事件之间的关系,证明CHADS2评分可预测冠心病三支血管病变／左主干病变1年不良事件。方法：回顾性收集自2009年1月至2014年5月(时间跨度5年4个月)期间于南方医科大学珠江医院心内科接受PCl治疗的冠心病患者4123名。根据选择性冠脉造影结果纳入三支病变／左主干病变患者。冠脉病变定义为直径大于或等于1.5mm血管,狭窄程度大于或等于50%。排除标准：既往PCI或CABG史、严重主动脉瓣狭窄、合并非冠脉手术、慢性肝功能异常、恶性肿瘤预期寿命不足1年和临床数据缺失的患者。对纳入患者的临床数据包括基线临床特征、手术细节、实验室检查等进行收集记录。危险因素评分计算：CHADS2评分：慢性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各项得1分,既往脑卒中或短暂性脑缺血发作得2分,共计0-6分。SYNTAX评分通过登录www.syntaxscore.com网站并根据冠脉造影结果计算获得。因为SYNTAX研究中并不包括急性心肌梗死的患者,在本研究中梗死相关病变的评分计算参考完全堵塞3个月且无血流的病变评分。临床终点事件：通过门诊随访、翻阅病历资料、实验室检查、咨询接诊医生或电话随访方式联系纳入患者及或家属。询问并记录患者生存状态、再次住院和服用药物等情况。对于患者再次入院非本院的情况,嘱患者提供相关资料。相应临床不良事件包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建(PCI或CABG)和脑卒中由三名独立的高年资心内科医师决定。结果：1.在排除了2790名单支血管或双支血管病变、356名既往CABG和PCI史、32名严重主动脉瓣狭窄或非冠脉手术、21名临床基线资料不完整以及29名随访失败的患者后,最终995名患者符合纳入标准。入选995患者中男性769例(占77.3%),女性226例(占22.7%),年龄34-88岁,平均年龄为64.64±11.82岁,既往吸烟史426例(占42.8%),慢性心衰392例(占39.4%),糖尿病215例(占21.6%),高血压病637例(占64.0%),既往卒中史347例(占34.9%),外周动脉病变768例(占77.2%),稳定型心绞痛349例(占35.1%),不稳定型心绞痛571例(占57.4%),急性ST段抬高型心肌梗死75例(占7.5%),房颤33例(占3.3%),平均体重指数23.97±4.49kg/m2,心源性休克112例(占11.3%),平均左室射血分数(45.91±10.14)%,平均血肌酐109.41±55.28uM,平均估计肾小球滤过率69.50±27.43(mL/min/1.73m2),估计肾小球滤过率<60(mL/min/1.73m2)387例(占38.9%),平均总胆固醇5.10±1.51mM,平均高密度胆固醇1.21±0.39mM,平均低密度胆固醇3.25±1.19 mM,平均SYNTAX评分24.92±8.94,平均临床SYNTAX评分61.17±53.40,平均ACEF2.33±1.54,完全血运重建647例(占65.2%),阿司匹林954例(占95.9%),氯吡格雷952例(占95.7%),他汀类798例(占80.2%),β-受体阻滞剂913例(占91.8%),钙离子拮抗剂252例(占25.3%),ACEI/ARB 928例(占93.3%),经皮主动脉内球囊反搏术46例(占4.6%),合并分叉病变501例(占50.4%),合并左主干病变168例(占16.9%),合并钙化病变361例(占36.3%)。2.入选病例中右优势型704例,左优势型291例。3.CHADS2评分以及临床资料的比较根据CHADS2评分结果分为低分组(0-1分),中分组(2-3分),高分组(4-6分),其中407名(40.9%)为0-1分,376名(37.8%)为2-3分,212名(21.3%)患者为4-6分。CHADS2评分中分组、高分组与低分组比较稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性非ST抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死、房颤、心源性休克、舒张压、总胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇、他汀类药物、钙离子拮抗剂差异均无统计学意义(P>0.05)= CHADS2评分中分组、高分组与低分组比较女性、年龄、吸烟、体重指数、慢性心衰、高血压、糖尿病、收缩压、既往卒中史、外周动脉病变、左室射血分数、血肌酐、估计肾小球滤过率、SYNTAX评分、完全血运重建、临床SYNTAX评分、ACEF、阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、经皮主动脉内球囊反搏术差异均有统计学意义(P<0.05), CHADS2积分与其组成危险因子明显相关。与0-1分组比较,2-3分和4-6分组LVEF和eGFR明显降低,SYNTAX积分明显增加。4. CHADS2评分和临床不良事件1年随访结果表明,共196名患者发生MACES事件(19.7%),其中包括全因死亡57例(5.7%),再次心肌梗死53例(5.3%),再次血运重建105例(10.5%),患者出现脑卒中9例(0.9%)。MACES事件发生率随CHADS2积分增加而越高,从7.6%(0-1分)、25.2%(2-3分)到33.0%(4-6分)。在校正SYNTAX评分、左心室射血分数、肌酐清除率、体重指数、完全血运重建、阿司匹林、β-受体阻滞剂和ACEI/ARB后,CHADS2(2-3分)和(4-6分)仍是MACEs的独立预测因素。同时,中、高分CHADS2积分也是全因死亡、心肌梗死、再次血运重建以及脑卒中的独立预测因子。5. CHADS2评分对临床不良事件的预测曲线下面积最小的是ACEF mod (0.670),最高的是CSS (0.731), CHADS2评分和SS曲线下面积分别是0.687和0.717。用Delong method方法进行头对头比较,可见CHADS2评分与SS(p=0.270)比较,CHADS2评分与ACEF (p=0.470)比较,以及ACEF与SS(p=0.10)比较,差异均无统计学意义。与之前文献报道一致,CSS与CHADS2比较(p=0.05),与SS比较(p=0.47),以及与ACEF mod比较(p<0.01),差异具有统计学意义。结论：根据CHADS2积分分为低积分组(0-1分)、中积分组(2-3分)、高积分组(4-6分)。三组比较中,中、高分组中SYNTAX评分明显高于低分组,差异有统计学上意义。与低分组比较,中、高分组中左心室射血分数和估算肾小球滤过率更低,1年不良事件发生率更高,差异有统计学上意义。多变量Logistic回归分析结果表明,CHADS2(2-3分)组和(4-6分)组分别是1年内不良临床事件的独立预测因子。接受者操作特征(ROC)曲线表明,与SYNTAX评分(SS)及Age Creatinine Ejection Fraction Score (ACEF)相似,CHADS2评分可预测冠心病三支血管病变或左主干病变(TVD/LMD)患者1年的主要不良事件。结论：CHADS2评分可用于临床冠心病三支血管病变／左主干病变1年不良事件的预测。