[目的]近年来,恶性肿瘤已成为严重危害全世界人民生命健康的疾病。在人类的疾病谱中恶性肿瘤已成为重要的死亡原因之一——在城市中已跃居首位,农村也已上升至第二位,在所有因疾病而导致的死亡中约有1/5死于癌症。对于恶性肿瘤的研究已日益成为普通大众和医学界关注的焦点问题之一。伴随着现代肿瘤综合治疗观的发展,中医在肿瘤诊断及治疗中的地位日益突出。中医四诊之一的舌诊是中医学中最具特色的诊断方法,尤其对恶性肿瘤的诊断及预后有着重要意义。舌诊应用从《内经》至今已有两千多年的历史。舌象变化能客观地反映出机体的正气盛衰、病邪深浅,是体内病变的一面镜子。有研究显示恶性肿瘤患者的舌象较之健康人群及其他疾病患者多有异常变化。本研究亦在临床观察中发现恶性肿瘤患者中各类异常舌象的分布具有差异性和特征性。本课题在研究过程中采用临床研究的方法,对不同舌象在肿瘤患者中的的分布进行探讨和分析,为临床诊断提供客观依据。[方法】本临床研究以化疗及放疗作为干预手段,由3名医师在自然光线条件下分别观察250例各类常见肿瘤患者在化、放疗前后舌象的变化,并同时使用佳能A480相机拍摄舌图。[结果】临床研究一结果表明,在各类肿瘤中,暗舌类(暗红舌、淡暗舌、紫暗舌)占到了极大的比例(平均71.2%),而淡红舌占有比例平均为16.8%；其中紫暗舌又以肝癌为最高(33.33%)、肾癌其次(25.00%)。点刺舌在乳腺癌及卵巢癌中占有相当比例(分别为19.05%和34.38%),而在其他肿瘤中占有比例较小(不超过4.76%)；还可发现,齿痕舌在各类肿瘤中均占有一定比例(平均30%),而以卵巢癌(37.50%)、肝癌(35.90%)、胃与食道癌(34.48%)、肺癌(30.77%)中所占比例较大；舌面瘀斑以肝癌、结直肠癌、乳腺癌为最高,均为19.05%；裂纹舌在肺癌中较多(30.77%),其次为乳腺癌(21.43%)、胃与食道癌(20.69%)；舌下络脉迂曲所占比例最高为肝癌(52.38%),其余各类肿瘤也均较高(平均35.2%)。肝瘿线在肝癌患者中的出现率为19.05%,在其他肿瘤中仅有结、直肠癌出现2例(4.76%),其余肿瘤患者均未出现。薄白苔在各类肿瘤中占有比例平均为23.2%；少或无苔以胃与食道癌为最高,占13.79%；白腻苔在各类肿瘤当中均较高(平均46.4%),尤其以肝癌(57.14%)、卵巢癌(56.25%)、肾癌(50.00%)较为突出；黄腻苔在乳腺癌(21.43%)、大肠癌(19.05%%)以及肾癌(16.67%)中较多；剥脱兼腻苔在肺癌(15.38%)、胃与食道癌(13.79%)中较为明显,在其他肿瘤中不多见。正常舌形在各类肿瘤中比例平均为12.8%,表明即使是恶性肿瘤患者,也有一定比例表现为正常的舌象。临床研究二的结果则显示,化疗前舌质以暗红(36.84%)及淡红(26.32%)为主,化疗后舌质以紫暗(47.37%)及暗红(26.32%)为主；化疗前以正常舌形为最多(26.32%),化疗后则以瘀斑(31.58%)、胖大(26.32%)及齿痕(26.32%)为最多；舌苔的变化上,化疗后白腻苔及黄腻苔的比例较前(26.32%及15.79%)明显增大,分别为47.37%及26.32%,共占总量的73.68%。放疗前舌质以暗红(26.09%)及淡红(21.74%)为主,放疗后舌质以暗红(30.43%)及红(21.74%)为主；放疗前舌形以正常舌形(26.09%)及瘀斑(21.74%)为主,放疗后则以裂纹及点刺为主(均为26.09%)；放疗前舌苔以薄白苔(39.13%)及白腻苔(26.09%)为主,放疗后则以剥脱苔(30.43%)及白干苔(26.09%)为主。[结论]在各类肿瘤中的舌象中,暗舌类、白腻苔及舌下络脉迂曲占到了相当的比例,说明痰凝血瘀是肿瘤病程中的重要病理产物,从而印证了“久病责痰,久病成瘀”的理论,提示临床用药应注意祛湿化痰及活血化瘀药的应用。在各类肿瘤当中,肝癌患者的紫暗舌、舌下络脉迂曲、舌面瘀斑及白腻苔的比例均为最高,提示肝癌的病理机制与瘀血痰浊阻滞有着更为密切的联系。这与其他学者的研究结果一致。但是即便是肿瘤患者,淡红舌、正常舌形及薄白苔等正常舌象也占有一定的比例,说明舌诊在肿瘤的中医诊断中虽然占有重要地位,但并不是绝对准确,应当与其他诊疗手段协助应用。除去这一共有的常见舌象,各类肿瘤也有其相对特征性的舌象,如肺癌常见舌象为齿痕舌、裂纹舌、剥脱兼腻苔,齿痕舌为脾虚水湿不化的表现,裂纹舌则是津液匮乏的表现,提示肺燥阴伤与脾虚湿盛是肺癌的重要证型。同样,胃、食管癌常见舌象也为齿痕舌、裂纹舌、少苔或无苔,提示其发病机制与肺癌类似,既存在脾虚湿盛的一面,也存在胃阴不足的一面,值得注意的是剥脱兼腻苔这一特征性舌象,在这两种肿瘤患者中较为常见,说明肺、胃肿瘤发病机制的复杂性,既存在气虚不足,阴津亏乏的一面,又存在脾虚湿盛,痰浊内阻的一面,肺为金水之脏,胃为阳明燥土,均喜润恶燥,而脾主运化水谷,脾气充足,为胃行其津液,散津于肺,肺气充足则水津四布,遍泽五脏,若胃气受损,受纳失职,脾气亏虚,土不生金,肺气受伤,推动运化无力,则津液内停不得输布,聚而为痰,肺胃之阴反而不足,从而出现剥脱苔与腻苔并存的舌象,提示在临床治疗中应当益气养阴,祛痰利湿并举,权衡利弊,斟酌用药。在我们的研究中,也注意到了肝瘿线这一特征性表现,其在肝癌患者中的出现率较高,说明肝瘿线在诊断肝脏恶性肿瘤方面有一定意义。肝属木,为厥阴之脏,为阴尽阳生之处,是阴阳转化的关键,且肝主藏血,以疏泄为用,肝气受伤则转化不利,疏泄失职,正不胜邪,正从邪化,从而使得人体的正常气血转化为恶气恶血,瘀滞不行；肝木侮土,水湿不化,久则痰瘀互结,聚而为积。从现代医学的角度来说,原发性肝癌患者肝脏代谢异常,抗凝因子破坏,血液处于浓、粘、聚、凝状态是形成紫暗舌、肝瘿线的病理基础,肝瘿线可能是原发性肝癌长期瘀血后的继发性改变,是全身微循环障碍的局部表现。而在结、直肠癌与肾癌患者中,黄腻苔的出现率均较高,而肾癌紫暗舌的出现率仅次于肝癌,结、直肠癌中舌面瘀斑的出现率与肝癌并列第一,说明血瘀、湿热这两种病理因素在相关肿瘤患者中占有一定比例。另外,白腻苔在肾癌患者中出现概率也很高,肾为水火之脏,内寄元阴元阳,肾阴亏虚,湿热易于内蕴,而肾阳不足,则温煦无力,水湿不化,血瘀不行,故见瘀斑舌、白腻苔。点刺舌集中出现在乳腺癌与卵巢癌的患者中,而在其他肿瘤中占有比例较小,具有特异性,这种点刺主要出现在舌尖部,颜色较暗,也有人称为“瘀点”,舌尖点刺是心火暗郁的表现,因为这两种肿瘤患者都为女性,易抑郁或动怒,情志不遂,心气不舒,郁而化火,而成瘀滞点刺,提示治疗上应注重解郁养心之法。另外,乳腺癌患者中黄腻苔出现的比例最高,这是因为女子乳房属肝,肝经行布双乳,肝郁不舒,导致肝火与痰湿交蒸,是乳腺癌中的重要证型,治当疏肝清热除湿；而白腻苔则在卵巢癌中出现比例较高,仅次于肝癌,提示水湿是卵巢癌中的重要病理产物,这与临床上卵巢癌多易出现腹水密切相关。化疗后癌症患者的舌象特点以紫舌、瘀斑舌较为明显。从舌象可以说明化疗能使血瘀证候加重,也会增加血瘀的发生。肿瘤患者在接受化疗后,部分淡红色舌象转化为红绛舌和紫舌,使得紫暗舌、瘀斑舌的比例明显增加。由于化疗药物为大毒之品,容易损伤脾胃之气,使得气血化生无源,抑制骨髓造血；而肿瘤的发生本就存在气滞血瘀的一面,且中医认为久病入络,络脉不通,会进一步加重气滞血瘀的程度,从而造成气血两亏,气滞血瘀。这就提示我们在对于肿瘤患者的中医治疗中可以加用一些活血化瘀、健脾益气、行气通络的药物,如黄芪、党参、白术、三棱、莪术、三七、当归、川芎、桃仁、红花、穿山甲、丹参、赤芍、乳香、没药、全蝎等。与此同时,中药还具有减轻化疗药物的胃肠道反应,对抗其肝肾毒性以保护肝肾功能及提高免疫力的作用。化疗后舌形以胖大齿痕为主,化疗前后舌苔的变化以厚苔和白腻色苔为多。这与化疗药物损伤脾胃阳气,使得脾失健运,水湿内停有关,患者常常还伴有胃脘胀满不舒、疲乏无力,纳呆、便溏肢冷等症状。’结果也显示化疗后一部分正常舌形转变为齿痕舌,而部分瘦小舌消失,这同样与化疗期间脾胃损伤,机体水液代谢异常有关,对此我们可以通过健脾益气,化湿利水的方法,增强机体对化疗损伤的适应能力。由此可见气滞血及脾虚水停为化疗后的主要病机。因此,根据相应的内在病机与证候分型,分别采用活血化瘀、理气通络、健脾利湿等方法,可以有效地增强机体的抗损伤与修复能力。而放疗后,患者舌质变化不明显,舌体裂纹及剥脱苔比例却较前增大,提示放疗对于机体的影响主要是耗伤阴液,印证了“放疗属热毒”的说法,放疗耗伤肺胃之阴,故而在放疗过程中可酌加补益肺胃,养阴生津之品,如党参、黄芪、山药、麦冬、天冬、太子参、枸杞、女贞子、旱莲草、熟地等等。