一、背景和目的正常胃镜操作过程中，倒镜观察时，贲门口紧绕镜身。文献报道，反流性食道炎、食道裂孔疝，Barrett食管贲门较正常人松弛，贲门松弛程度与胃食管反流严重程度明显相关。临床操作过程中，经常会发现许多患者内镜下并无食道炎、裂孔疝或Barrett食管表现，但贲门明显松弛，不能包绕镜身，甚至贲门内径达到2倍镜身或以上，这部分患者主要症状大多是上腹部不适或隐痛等消化不良症状，很少有明显的反流症状，如烧心、反酸等。我们暂且称这种现象为“无症状性贲门松弛”，这一内镜征象有何临床意义，与哪些临床疾病有关，是否存在潜在的胃食管反流或食管运动功能障碍，是否胃食管反流病的先兆?目前尚未见相关研究。 本课题的目的是前瞻性观察内镜下贲门松弛的检出情况，研究内镜下无症状性贲门松弛与酸反流及食道运动功能之间的关系，探讨贲门松弛的临床意义。 二、材料和方法 1、研究对象：包括临床研究组、无症状贲门松弛组(病例组)及正常对照组(对照组)。临床研究组指2005年12月～2006年4月间，所有在中山大学附属第一医院内镜中心接受胃镜检查且年龄18～60岁，内镜下贲门内径达2倍镜身或以上(贲门松弛标准)的患者。此期间多次行胃镜检查者不重复登记。 病例组指临床研究组中，近三天未使用影响食管动力及胃酸分泌的药物，且自愿参加本研究者，其排除标准：内镜下有明确食管炎、食管裂孔疝及Barrett食管者；消化性溃疡；恶性肿瘤；全身性疾病(糖尿病、系统性硬化症、结缔组织疾病、肝硬化等)；有腹部手术史；以烧心或反酸症状为主诉者。 对照组：年龄在18～60岁，内镜检查贲门无松弛(贲门与镜身接触紧密，中间无间隙)，近3周无慢性消化道症状，且符合上述排除标准。 2、研究方法：所有病例组均先行食道吞钡检查，主要观察有无食管裂孔疝，透视下有无胃食管反流及贲门大小、形态等。全部病例组和对照组行食管24小时pH监测和食道测压检查，并加以比较。测酸及测压前均停用一切药物72小时以上，禁食8小时。 食管24hpH监测主要观察指标：pH＜4的总时间％；pH＜4的立位总时间％；pH＜4的卧位总时间％；pH＜4的反流次数；反流持续≥5min次数；最长反流持续时间(min)。以DeMeester＞14.72判断为病理性酸反流(pH+)。 食管测压主要观察食管下括约肌压力(LESP)、食管下括约肌长度(LESL)、食管体部蠕动波幅、食管体部蠕动速度等。湿咽成功指标20～21为湿咽后食管近端压力＞15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，远端压力＞20mmHg。IEM20(无效食管收缩)指食管远端蠕动波幅＜30mmHg或湿咽后无效收缩≥30％。以LESP＜10mmHg、湿咽成功率＜70％、无效食管收缩(IEM)为异常。 3、统计学分析： 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(X±SD)表示，以独立样本T检验进行统计分析，计数资料的比较采用X2检验，非正态分布指标行Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05认为有统计学意义。 三、结果 1、2005年12～2006年4月在中山大学附属第一医院内镜中心共完成3670例次胃镜，其中符合临床研究组标准共161例，占4.4％，合并食管炎27例，食管裂孔疝14例，十二指肠球部溃疡31例，十二指肠球炎29例，Barrett食管4例，其他11例，无症状贲门松弛56例，占1.5％。 2、共收入符合入选条件的病例组20例，其中男10例，女10例，年龄19岁-55岁，平均年龄36.8±11.9岁。对照组10例，男6例，女4例，平均年龄34.1±6.2岁，其中20例病例组中上腹痛6例、上腹胀4例、嗳气3例、吞咽不适2例、恶心1例、饥饿痛1例、正常体检3例。 3、所有20例病例组均行食管X线钡餐检查，均未发现有食管裂孔疝，透视下未见胃食管反流、贲门大小形态均未见明显异常。 4、24h食道pH监测：病例组测酸各项指标(总pH＜4时间百分比％、立位pH＜4时间百分比％、卧位pH＜4时间百分比％、反流＞5min次数、最长反流时间、pH＜4反流次数、DeMeester评分)均较对照组高，分别为2.45±3.70％/0.81±0.48％、3.22±4.49％/1.13±0.61％、1.32±2.75％/0.27±0.75％、1.06±2.15/0.30±0.48、8.44±14.73min/3.50±3.31min、30.67±51.21/25.0±9.58、8.97±13.16/4.28±2.40，但两者间比较无显著统计学差异(P＞0.05)。以DeMeester＞14.72判断为病理性酸反流(pH+)，病例组由4例pH+，而对照组全部pH-，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。 5、食道测压：病例组食管压力各项指标包括食管下括约肌静息压(LESP)、LES长度(LESL)、湿咽成功率、食管远近端蠕动波幅、食管体部传导速度均较对照组低，分别为11.66±5.25/15.24±6.52mmHg、2.50±0.85/2.61±1.09cm、61.11±25.76/69.80±39.07％、73.61±27.71/74.59±35.11mmHg、50.31±13.57/54.38±18.58mmHg、3.87±1.29/4.26±0.82cm/s、但两者间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 6、将20例病例组的LESP与总pH＜4时间百分比％进行线性相关比较，结果显不：r=-0.368P=0.077＞0.05，说明LESP与酸反流间无明显线性关系。但其中有2例LESP明显降低(＜6mmHg)的患者均pH(+)。 四、结论 1、无症状贲门松弛者易于发生酸反流，临床上对于具有不典型反流症状且合并内镜下贲门松弛患者，行食管24小时pH监测可能有助于诊断。 2、无症状贲门松弛组与正常对照组比较食管运动功能无明显差异。 3、LESP与酸反流无线性关系，但对于LESP明显降低者(LESP≤6mmHg)，临床上要注意有无病理性酸反流的存在。