背景近年来,脊柱骨盆影像学参数在脊柱疾病诊疗中的作用越来越受到重视;脊柱骨盆影像学参数不但在脊柱畸形的诊治中具有重要意义,并且也逐渐认识到在颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、胸腰椎压缩性骨折等疾病的诊治中同样具有重要意义。脊柱骨盆影像学参数可分为整体参数与局部参数。大量研究认为临床症状、生活质量与整体脊柱冠状面参数失常无明显相关性,而与整体矢状面参数失常密切相关。如研究表明整体矢状面平衡是改善成人脊柱畸形临床疗效最重要的因素。和整体脊柱参数一样,局部脊柱参数也是影响手术并发症及生活质量的重要因素。如腰椎前凸角是影响成人脊柱畸形术后疼痛及患者生活质量重要的局部影像学参数。脊柱骨盆参数失常可导致脊柱畸形、疼痛、功能障碍和手术并发症等,均严重影响患者生活质量;而脊柱骨盆参数的恢复与良好的治疗效果密切相关。脊柱外科医生将脊柱骨盆影像学参数与患者症状、手术并发症和生活质量联系起来的能力将对脊柱疾病手术决策和手术规划非常有益。目前,虽然对脊柱骨盆参数在脊柱疾病中的作用有了部分的了解,但是脊柱骨盆参数在脊柱疾病中的作用尚处于初步发展阶段,仍存在许多理论上的盲区,如哪些参数影响了手术并发症、哪些参数的变化对患者生活质量的改善最有预测意义等问题,均需要进一步的研究。所以,本论文拟对局部脊柱骨盆参数和整体脊柱骨盆参数在脊柱疾病手术并发症和生活质量改善两方面进行研究。脊髓型颈椎病(CSM)是老年人群中最常见的脊柱神经系统疾病之一。1977年Hirabayashi等设计的传统颈椎单开门椎管扩大成形术(CL)已被广泛用于治疗CSM。CL技术简单,也带来了满意的临床结果,但是它也产生了多种并发症,如术后轴性症状(post-AS),椎板再关门,颈椎活动度丢失和C5神经根麻痹等。因此很多改良的术式被发明应用以减少这些并发症。微型钛板固定技术是一种改良术式(ML)。然而post-AS仍然是此改良术式一个常见的严重并发症。颈椎椎管扩大成形手术的post-AS总发生率为29%到73. 3%。虽然post-AS不致命,但post-AS往往严重到足以扰乱患者正常的日常生活,并成为术后主要并发症。Post-AS的病因尚不清楚。重要的是要知道哪些术前颈椎影像学参数和临床参数是术后轴性症状的预测影响因素。一些研究试图描述post-AS和危险因素之间的关系。然而,这些研究仅是间接的和回顾性的,或只使用单因素分析。一个只包括改良术式组的回顾性研究结果表明,颈椎活动范围、小关节的破坏等因素可能与post-AS有关。上述回顾性研究的主要不足是缺乏一个对照组,因此它不能确定哪种手术方法在减少术后轴性症状方面更有优势。因此需要一个前瞻性的、对比的、多因素回归分析来确定影响post-AS最有预测力的术前因素,主要是术前颈椎影像学参数。成人退变性脊柱侧凸(ADS)主要症状有腰痛、腿痛和脊柱畸形,并且这种畸形多伴有矢状面和冠状面失平衡。ADS作为成人脊柱侧凸中最常见的类型,是最具挑战性的复杂脊柱畸形之一。对ADS进行手术干预是技术上的巨大挑战,并可带来严重并发症和不良后果,像疼痛加重、神经损伤、功能降低、交界性后凸等,这些并发症都扰乱患者正常的日常生活,严重影响患者生活质量。现在,逐步认识到成人脊柱畸形的治疗效果评价不但包括影像学参数评价,更重要的是对患者生活质量的评价。在成人脊柱侧凸中,一些研究已经显示了部分脊柱骨盆参数与临床症状的关系,但是这些研究只是关注了术前脊柱骨盆参数与术前临床症状的关系,或只是关注了术后脊柱骨盆参数与术后临床症状的关系。另外,ADS需要区别于成人脊柱侧凸其他类型,因为ADS是由于脊柱结构性元素进行性退变导致的脊柱畸形,而成人脊柱侧凸是一个集体名词,包括所有骨骼发育成熟后的脊柱畸形类型。据我们所知,目前文献缺少只包括成人退变性脊柱侧凸患者的脊柱骨盆参数的即刻变化和生活质量改善相关性的研究。而在面对此类病人时,这个相关性对脊柱外科医生计划手术方案和推测预后是非常有用的。因此,本研究的目的是探讨脊柱骨盆参数在颈椎病术后轴性症状与退变性侧凸患者生活质量改善中的作用。本研究共分两个部分,第一部分是研究局部脊柱骨盆影像学参数—颈椎参数:术前颈椎影像学参数在影响脊髓型颈椎病术后轴性症状中的作用;第二部分是研究整体和局部脊柱骨盆影像学参数:脊柱骨盆参数的术后即刻变化与成人退变性脊柱侧凸患者生活质量改善的相关性。第一部分术前颈椎影像学参数在脊髓型颈椎病单开门术后轴性症状中的作用目的采用多因素逻辑回归分析研究影响术前轴性症状的术前颈椎参数和临床参数;通过前瞻性的对比不同术式和多因素回归分析来阐明影响(危险或保护)post-AS的术前颈椎参数和临床参数。材料与方法选择山东省聊城市人民医院脊柱外科自2009年3月至2015年9月行颈椎后路单开门椎管扩大成形术的脊髓型颈椎病患者。根据手术日期,患者被前瞻性的分配至不同的手术方式组。从2009年3月至2011年7月,病人是被安排行传统手术(粗丝线固定,CL组)。从2011年9月至2015年9月,病人是被安排行改良手术(微型钛板固定,ML组)。评价指标:①术前颈椎影像学参数:颈椎前凸角(CCA),颈椎管前后径(APD),颈椎矢状面平衡(C2-7SVA),颈髓参数(HSI);②临床指标:年龄、性别、手术方式(CL、ML)、手术时间、失血量、术前JOA评分及是否有术前轴性症状(pre-AS)。轴性症状(AS)评价:根据Hosono等的标准,把AS分为四级,其中评价为良好或轻微的是被定义为无AS,评价为较重或严重的并症状持续1个月是被定义为有AS。Pre-AS及post-AS都被评价记录。其中post-AS是在术后6-8个月时评价。SPSS 20.0统计软件进行数据分析:多因素逻辑回归分析确定影响术前轴性症状的术前因素;两种术式的术后轴性症状进行前瞻性对比分析研究;最后用多因素逻辑回归分析确定影响术后轴性症状的术前因素。统计检验的显著性均设定为P<0.05。结果:1.纳入患者例数:共有102例患者被纳入本研究,其中CL组:44例,ML组:58例。组间比较:在CL组和ML组之间,年龄、性别、手术时间、失血量、术前JOA评分、是否有pre-AS、CCA、APD、C2-7SVA、HSI无显著差异。2.总的术前轴性症状的发生率为29.4% (30/102)。传统术式组pre-AS的发生率为25.0% (11/44),改良术式组为32.8% (19/58)。两组间pre-AS发生率无显著差异(P=0.394)。多因素回归分析表明术前CCA是影响pre-AS的颈椎影像学因素(P=0.011,oddsratio=0.930),其他术前因素都不是。进一步分析表明,与未患有pre-AS的患者相比,患有pre-AS的患者具有更小的术前 CCA(P=0.004)。3.总的术后轴性症状的发生率为40.2% (41/102)。传统术式组post-AS的发生率为54.5% (24/44),改良术式组为29.3% (17/58)。两组间post-AS发生率有显著差异(P=0.010)。多因素回归分析表明ML和CCA是影响post-AS的术前因素(ML: P=0.011,odds ratio=0.302; CCA: P=0.042, odds ratio=0.947),其他因素都不是。进一步分析表明,与未发生post-AS的病人相比,发生post-AS的病人具有更小的术前CCA(P=0.043)。结论:该部分研究表明更小的术前颈椎前凸角是术前轴性症状的危险因素;通过选择有更大术前颈椎前凸角的患者或应用微型钛板固定技术可以降低脊髓型颈椎病单开门手术的术后轴性症状。第二部分脊柱骨盆参数的即刻变化与退变性侧凸矫形患者生活质量改善的相关性分析目的在成人退变性脊柱侧凸患者中,对比分析手术前、后脊柱骨盆参数和生活质量的差异;通过单变量和多变量线性回归分析评估脊柱骨盆参数的即刻变化与患者生活质量改善的相关性。材料与方法我们对收集了成人退变性脊柱侧凸矫形手术的单中心数据库进行了回顾性研究。脊柱骨盆参数包括脊柱冠状位参数、脊柱矢状位参数和骨盆参数。脊柱冠状位参数包含最大Cobb角、冠状位平衡(CVA);脊柱骨盆矢状面平衡包含矢状面平衡(SVA)、腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)、骨盆倾斜角(PT)和骶骨倾斜角(SS)。生活质量的评估采用两个调查问卷(ODI和VAS)对患者进行功能障碍程度、疼痛的评分。脊柱骨盆参数的即刻变化(△)和生活质量改善(△)是被分别定义的。用配对t检验和线性回归分析进行数据统计分析。结果共52名患者符合标准,包括13名男性和39名女性。随访时间平均为40个月(范围,25-78个月)。手术时的平均年龄为56岁(范围,50-67岁)。平均融合节段为8.4个椎体(范围,5-11个椎体)。患者术前和术后即刻的脊柱骨盆参数,在Cobb角(P<0.001)、SVA(P<0.001)、LL (P<0.001)、TK (P=0.025)、PT (P=0.009)和 SS (P=0.007)表现出显著性差异,但CVA(P=0.937)未见显著性差异。最后一次随访时ODI和VAS评分与术前相比有显著性改善(二者均P<0.001)。单因素回归分析发现,△ SVA(P=0.002)、△ LL (P=0.002)和 △ TK (P=0.009)与△ODI呈显著相关性。多因素回归分析发现只有△SVA(P=0.009)和△LL(P=0.016)仍和△ ODI呈显著相关性,△ TK (P=0.581)被排除在外。也就是说,SVA每增加1mm, ODI预计增加0.347; LL每增加1°,ODI预计减少0.336。单因素回归分析发现,△SVA(P<0.001)、△LL(P=0.017)和 △TK(P=0.032)与△ VAS呈显著相关性。多因素回归分析发现只有△SVA(P<0.001)和△LL(P=0.046)仍和△ VAS呈显著相关性,△ TK (P=0.926)被排除在外。也就是说,SVA每增加1mm, VAS预计增加0.520; LL每增加1°,VAS预计减少0.264。结论矫形手术显著改善了成人退变性脊柱侧凸患者的脊柱骨盆参数(除了 CVA)和生活质量。对成人退变性脊柱侧凸患者来说,减少SVA和增加LL是手术获得较高生活质量改善的关键目标。TK的即刻改变是影响患者生活质量改善的混杂因素,同时脊柱冠状位参数和骨盆参数的即刻改变都不是患者生活质量改善的显著性预测因素。