背景:脑卒中是我国的常见病和多发病,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。颅内动脉粥样硬化性狭窄(Intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)是导致缺血性卒中的重要因素,尤其是在包括我国在内的亚洲人群。对ICAS的诊治对我国缺血性卒中的防治意义重大。根据ICAS是否有狭窄血管区域缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)发生分为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,s ICAS)和无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(asymptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,a ICAS)。s ICAS患者再发卒中的风险很高,且与血管的狭窄程度呈正相关。关于s ICAS治疗目前尚有争议。在WASID(the Warfarin versus Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study for Stroke)研究中,对重度s ICAS(狭窄率70%?99%)亚组分析发现,即使进行了内科治疗,在1.8年的平均随访期内卒中复发率仍高达19%,此后人们将s ICAS的治疗寄希望于经皮血管腔内成形和支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)[1]。而前期的一些单中心、非随机研究和登记研究也发现,s ICAS患者行PTAS有较好的安全性和有效性[2]。然而,2011年发表的SAMMPRIS(stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis)研究[3]却因支架组30天内主要终点事件明显高于内科组(分别为14.7%、5.8%)而被提前终止。由于SAMMPRIS研究是首个多中心、前瞻性、对照、随机研究,此后各国指南均将s ICAS的治疗方法首先推荐为强化内科治疗(aggressive medical management,AMM)而非PTAS,s ICAS的PTAS自此蒙上阴影。SAMMPRIS研究发表后受到了各国学者的广泛质疑,质疑的内容包括入组标准、研究中心的选择、术者熟练程度、强化内科组中危险因素控制及生活方式改变在真实世界中难以达到等现状,因此该项研究结果对国内真实世界中s ICAS患者的治疗并无太多指导意义。而且由于我国为s ICAS的大国,且目前许多中心仍将PTAS做为s ICAS治疗的主要手段,在目前我国不能开展相关的随机对照试验研究的情况下,有必要继续观察国内s ICAS患者在真实世界中PTAS与强化内科治疗对的差异本研究旨在探讨在第三军医大学西南医院神经内科就诊的s ICAS患者安全有效的临床治疗方法,其结果将为重度颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变患者选择治疗方案上提供参考。本研究共有两部分,一部分是回顾性研究,另一部分为前瞻性研究。目的:1、观察本医疗中心PTAS治疗s ICAS的安全性和有效性,并与内科治疗进行对比;2、观察PTAS与内科治疗对血管狭窄程度的影响;3、观察PTAS与内科治疗对s ICAS患者神经功能的影响。方法:1、PTAS与内科治疗对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者再发缺血性卒中/TIA的疗效的回顾性研究(1)回顾性分析2009年1月至2014年12月在我科经全脑血管造影证实狭窄率50%?99%的s ICAS患者的相关临床病例资料。观察患者内科治疗与PTAS的差异;(2)收集30天内并发症的临床资料,电话随访患者出院后1年内再发卒中/TIA的情况,以及其他不良事件(出血、心肌梗死等)发生的情况,随访患者m RS评分等变化;(3)统计学分析卒中/TIA复发、不良事件等情况。2、PTAS与内科治疗对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者再发缺血性卒中/TIA的疗效的前瞻性研究(1)所有经DSA检查证实狭窄率70%?99%(使用WASID试验方法计算责任血管狭窄率)的s ICAS患者。与患者及其家属进行有效沟通,在其充分了解试验方案后作出治疗选择,自愿选择是否行PTAS,而给予药物治疗后若更改方案则退出入组;(2)治疗方案共分两组:内科组:单独强化内科治疗,包括双联抗血小板聚集治疗3个月(阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天)后改为阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天)单独抗血小板聚集治疗终生、强化他汀治疗、全程强化管理血管病危险因素、改善生活方式;PTAS组:在强化内科治疗的基础上,进行个体化PTAS;(3)受试者入组后30天、3个月、6个月及12月进行门诊、住院、电话随访评估终点事件以及其他不良事件发生情况。主要终点事件定义为:1年所有血管事件包括死亡的发生率;次要终点事件定义为:1)30天内所有卒中或死亡;2)1年内血管狭窄情况或支架再狭窄发生率,12月内对患者进行NIHSS评分、m RS评分。结果:1、PTAS组与内科治疗对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者再发缺血性卒中/TIA的疗效的回顾性研究(1)共回顾性筛查456例,最终纳入245例(内科组和PTAS组分别有181、64例),经统计学分析:内科组和PTAS组1年所有血管事件包括死亡发生率,分别为20.4%、9.4%,有明显差异(p<0.05)。其中两组同侧卒中复发率分别为14.9%、3.1%,内科组27例,PTAS组中2例,有明显差异(p<0.05);两组非同侧卒中复发率分别为0.5%、0%,无明显差异(p>0.05);两组死亡率分别为1.1%、0%,内科组2例,PTAS组无死亡例,无明显差异(p>0.05);(2)30天内所有卒中或死亡发生率:内科组和PTAS组分别为3.9%、6.3%,无明显差异,(p>0.05)。其他不良事件:两组DSA术后发生医源性假性动脉瘤(femoral pseudoaneurysm,FPA)内科组和PTAS组分别为1.1%、0%,无明显差异(p>0.05);两者所有出血发生率分别为6.1%、7.8%,无明显差异(p>0.05);(3)1年内无明显或轻度神经功能残障的患者,即m RS≤2分,内科组和PTAS组所占的比例分别为63.0%、92.2%,两组之间有明显统计学差异(p<0.05)。2、PTAS组与内科治疗对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者再发缺血性卒中/TIA的疗效的前瞻性研究(1)基线特征:连续纳入112例患者,内科组和PTAS组分别为76、36例,经统计两组在基线水平上是一致的;(2)PTAS组的36例患者手术成功率100%,其中2名行单纯球囊扩张术,18名行自膨式支架植入术,16名行球扩式支架植入术。内科组和PTAS组1年所有血管事件包括死亡的发生率,分别为19.7%、5.6%,有明显差异(p<0.05)。其中两组同侧卒中复发率分别为18.4%、2.8%,有明显差异(p<0.05)。两组非同侧卒中复发率分别为3.9%、0%,无明显差异(p>0.05)。两组TIA复发率分别为1.3%、0%,无明显差异(p>0.05)。两组均无急性冠脉综合征等其他血管事件发生,无死亡发生;(3)内科组和PTAS组30天内所有卒中或死亡的发生率分别为0%、2.8%,无明显差异(p>0.05)。两组患者入组30天内均未出现死亡病例;(4)两组随访1年时血管狭窄率分别为87.3?11.2(%)、13.9?17.5(%),有统计学差异(p<0.05)。在内科组中治疗前与治疗后血管狭窄率分别为86.1?12.3(%)、87.3?11.2(%),有明显差异(p<0.05)。在PTAS组中术前狭窄率、术后残余狭窄率分别为83.9?10.3(%)、10.1?7.6(%),有明显差异(p<0.05)。随访期间发现PTAS组狭窄率13.9?17.5(%),与治疗前83.9?10.3(%)相比有明显差异(p<0.05)。支架内再狭窄率为8.8%;(5)PTAS组对神级功能的影响:内科组和PTAS组中NIHSS≤3分分别有69、34例,无统计学差异(p>0.05)。两组m RS≤2分分别为62、35例,有明显差异(p<0.05)。内科组治疗前与治疗后NIHSS≤3分分别为48、69例,有明显差异(p<0.05),其治疗前和治疗后的m RS≤2分分别为76、62例,有明显差异(p<0.05)。PTAS组治疗前与治疗后NIHSS≤3分分别为26、34例,有明显差异(p<0.05),其治疗前和治疗后m RS≤2分分别为36、35例,两者之间无统计学差异(p>0.05)。结论:1、PTAS可预防s ICAS患者1年内复发卒中/TIA,且优于单独强化内科治疗;2、PTAS在严格筛选病例以及行个体化PTAS的基础上是安全可行的;3、单独强化内科组的狭窄病灶未见明显改善,强化内科治疗联合PTAS能明显改善血管狭窄,且其神经功能治疗前后有明显改善;4、PTAS是预防高危s ICAS患者缺血性卒中/TIA再发的安全、有效的治疗方法之一。