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结核病(Tuberculosis, TB)仍然是目前全球和我国严重的公共卫生问题之一。我国有近一半人口(约5.5亿人)感染了结核分枝杆菌,全国现有肺结核病人451万,同时每年因结核病死亡约有13万人,是各种传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。耐药结核病的流行,尤其是同时耐异烟肼和利福平的耐多药结核病(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)和在MDR-TB基础上再对至少一种氟喹诺酮类和二线抗结核注射类药物中至少一种耐药的广泛耐药结核病(Extensively drug-resistant tubercolusis, XDR-TB)的出现,更是给全球结核病控制带来了严重的挑战,已成为结核病研究和控制领域亟待解决的难点之一。本研究首先对2009年上海地区一线抗结核药物耐药肺结核患者对氧氟沙星、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素等二线药物耐药情况进行横断面研究,描述其分布特征。同时,在流行病学分析的基础上,应用分子生物学技术对所收集的耐药结核分枝杆菌进行基因型分型,探讨耐药结核分枝杆菌北京基因型与二线药物耐药的关系,此外,本次研究还对上海地区2009年1月至2010年3月的肺结核病患者耐二线药物之一氟喹诺酮类药物氧氟沙星的情况进行了描述。(1)上海地区耐药肺结核病患者二线药物耐药现况研究流行病学资料表明,2009年1-12月,全市各区(县)结核病定点医院共报告确诊肺结核病患者4380例,其中分离培养阳性菌株2170株,经菌种鉴定,1908株(94.5%)为结核分枝杆菌。经一线药物利福平、异烟肼、链霉素和乙胺丁醇四种药物敏感性检测,选取至少对一种一线药物耐药菌株410株(21.5%)作为本研究对象。对这410份耐药菌株进行六种二线药物敏感性检测,结果显示上海地区耐药肺结核患者对二线药物总耐药率为28.3%(116/410),其中氧氟沙星耐药率为15.6%(64/410),三种注射类药物耐药率卡那霉素为8.8%(36/410),卷曲霉素为6.3%(26/410),阿米卡星为5.1%(21/410),对氨基水杨酸耐药率为7.8%(32/410),丙硫异烟胺耐药率最低为2.0%(8/410)。不同类型耐药组中,MDR-TB组的二线药物耐药率为53.0%(53/100),多耐药组的二线药物耐药率为27.8%(25/65),而单耐药组仅17.3%(38/220)对二线药物耐药。分析不同类型耐药组对二线药物耐药表型谱,发现MDR-TB组对3种二线药物以上的耐药率显著高于其他2组,其中9.0%(9/100)的MDR-TB患者为XDR-TB。进一步分析一线抗结核药物耐药、抗结核治疗史、年龄等因素与二线药物耐药的关系发现：MDR-TB比单耐药(OR=4.335,95%CI:2.463-7.629,p＜0.001),复治耐药肺结核患者比初治耐药肺结核患者(OR=1.717,95%CI:1.013-2.910,p=0.045)更易发生二线药物耐药。研究结果提示上海地区耐药肺结核患者二线药物耐药率较高,不同类型耐药肺结核患者中MDR-TB患者更易对二线药物产生耐药。MDR-TB患者、复治耐药肺结核患者是发生二线药物耐药的高危人群。因此对于耐药肺结核患者不仅要根据药敏检测结果制定合理的治疗方案,更要采取病人易于接受的督导方式,加强督导管理的力度,以防止耐药性的进一步扩散。(2)上海地区耐药结核分枝杆菌北京基因型与二线药物耐药的关系研究北京基因型菌株或北京家族菌株是指一类具有相似遗传背景,具有特定的IS6110限制片段长度多态性(IS6110 restriction fragment length polymorphism, IS6110-RFLP)和相似的间隔寡核苷酸分型(Spacer oligonucleotide typing, spoligotyping)特征的菌株。本研究根据已证实RD105区域的缺失是北京基因型菌株特征,应用RD105分子标记多重PCR技术进行基因型分型,并进一步分析上海地区耐药北京基因型菌株与二线药物耐药的关系。经基因型分型,410株耐药结核分枝杆菌中,北京基因型菌株有321株(78.3%),非北京基因型菌株有89株(21.7%)。经六种二线抗结核药物敏感性检测,结果显示北京基因型菌株的二线药物耐药率为30.1%(97/321),耐药率高于非北京基因型菌株21.3%(19/89)(OR=1.595,95%CI:0.890-2.961,p=0.1002)。北京基因型菌株对氧氟沙星的耐药率为19.0%(64/321),对氨基水杨酸耐药率为9.0%(29/321),丙硫异烟胺耐药率最低为1.9%(6/321),三种注射类药物卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星药物耐药率分别为7.5%(24/321)、7.8%(25/321)和5.3%(21/321)。分析北京基因型菌株与二线药物耐药的关系,结果尚未发现上海地区对一线抗结核药物耐药肺结核病患者中北京基因型菌株与二线药物耐药(OR=0.974,95%CI:0.526-1.801, p=0.932)有关；但与氧氟沙星(OR=3.589,95%CI:1.012-12.723,p=0.048)、卡那霉素(OR=0.348,95%CI:0.152-0.797,p=0.013)药物耐药存在联系,未发现一线药物耐药肺结核病患者中北京基因型菌株与卷曲霉素、阿米卡星、对氨基水杨酸及丙硫异烟胺4种药物耐药的联系(p>0.05)。(3)上海地区肺结核病患者氧氟沙星耐药现状分析氟喹诺酮类药物是目前重要的治疗结核病的一类二线药物。近二十年来,该类药物被广泛用于临床其他细菌的感染治疗,已引发普遍的耐药性。而此类药物在上海地区肺结核患者中的耐药情况尚不很清楚,因此本研究对上海地区肺结核患者氧氟沙星耐药情况进行调查,了解上海地区肺结核患者氧氟沙星耐药分布情况,分析氧氟沙星耐药可能的危险因素。本研究收集2009年1月到2010年3月447份耐药病例的临床分离菌株,包括单耐异烟肼58份,单耐利福平9份,单耐链霉素167份及单耐乙胺丁醇6份,多耐药96份,以及MDR-TB 111份；同时随机抽样全敏感菌株151份。对598份菌株进行氧氟沙星药物敏感性检测,结果显示447株耐药菌株中,72株(16.1%)具有氧氟沙星耐药性,耐多药结核分枝杆菌中氧氟沙星耐药率为39.6%(44/111)。在151株一线抗结核药物敏感菌株中,4株(2.6%)耐氧氟沙星。将一线抗结核药敏情况、抗结核治疗史、年龄等因素放入多因素模型中分析,发现与氧氟沙星耐药相关因素有一线抗结核药敏情况(MDR-TB/全敏感：OR=19.512,95%CI:6.408-59.408,p＜0.001),(多耐药/全敏感：OR=5.624,95%CI:1.745-18.123,p=0.004)；抗结核治疗史(复治/初治：OR=2.277,95%CI:1.273-4.071,p=0.006),户籍(本市居民/流动人口：OR=2.058,95%CI:1.133-3.740,p=0.018)。同时,对76株耐氧氟沙星的结核分枝杆菌进行基因型分析,有62株(81.6%)gyrA基因发生耐药突变,其中MDR菌株的gyrA基因突变比例最高。本研究结果提示上海地区MDR-TB患者氧氟沙星耐药情况比较严重,但对一线抗结核药物敏感的肺结核病患者氧氟沙星耐药水平较低。MDR-TB、多耐药、复治、户籍为本市居民的患者是氧氟沙星耐药可能的危险因素,其中MDR-TB与氧氟沙星耐药的关联强度最大。因此应加强对结核病患者的管理和治疗规范化的督导以及应用快速检测方法是控制耐氟喹诺酮类药物结核病的重要途径。