甲状腺手术是头颈部最常见的手术之一,也是最常见的内分泌外科手术。许多甲状腺疾病,如良性肿瘤、恶性肿瘤、胸骨后巨大甲状腺肿、肿瘤的复发或转移、甲状腺功能亢进等,都需要外科干预和治疗。喉返神经损伤是最常见的甲状腺术后并发症之一。由于喉返神经损伤,导致患侧喉内肌(除外环甲肌)活动障碍,神经损伤可能是一过性的或永久性的。一过性喉返神经损伤多在术后6个月内恢复功能;而永久性损伤神经功能在6个月内无法恢复。喉返神经损伤也可分为单侧神经损伤和双侧神经损伤。单侧神经损伤患者术后出现声音嘶哑;而双侧神经损伤,患者声音嘶哑更加明显,严重者可导致吸气性呼吸困难,部分患者可能需行气管切开术。如何避免术中喉返神经损伤,一直是甲状腺手术研究的重点。从最初的避免暴露神经,到后来的常规术中肉眼辨识,对神经功能的保护也经历了一个逐渐演变的过程。目前普遍认为,术中对喉返神经清晰的肉眼辨识和精细化操作是降低喉返神经损伤发生率的关键。然而,即便手术由经验丰富的外科医生操作,仍有大约2%的喉返神经损伤风险。导致喉返神经损伤的原因是多方面,如外科医生的手术经验、是否为再次甲状腺手术、甲状腺恶性肿瘤、手术切除范围等。其次,喉返神经存在的解剖变异,如非返性喉返神经、喉外存在分支等,也会增加损伤几率。再次,喉返神经形态的完整并不代表功能的完整。研究发现,大部分的喉返神经损伤病例,神经的形态是完好的,而只有10%的神经损伤术中被医生明确意识到。为了更好地术中辨识神经、预测术后神经功能、降低神经损伤的发生率,术中神经监测技术在过去几十年被开发并得到推广应用。神经监测技术是通过描记喉内肌(特别是声带肌)的肌电信号,从而了解神经功能。目前应用最广泛的是美敦力公司开发的NIM?系统。神经监测技术在初次甲状腺手术中的研究最充分,目前的研究并不支持其可以显著降低喉返神经损伤几率。复杂甲状腺手术,如腔镜辅助甲状腺手术,腔小洞深,操作空间狭小,再如再次甲状腺手术,局部水肿、瘢痕粘连,这些都可导致神经暴露困难,喉返神经损伤几率增高。目前的观点认为复杂甲状腺手术中使用神经监测技术,有可能降低术后神经损伤风险,从而使患者获益。因此,研究的重点由初次甲状腺手术逐渐转向复杂甲状腺手术。然而,由于复杂甲状腺手术相对少见,相关研究较少。本研究拟通过以下两方面来评估间断神经监测技术在复杂甲状腺手术中的作用。第一部分间断神经监测技术在腔镜辅助甲状腺手术中的应用研究方法(1)本研究为回顾性研究,连续搜集自2009年10月至2011年8月本科室开展的腔镜辅助甲状腺手术(MIVAT)。(2)MIVAT纳入标准:瘤体最大径≤4.0cm、术前超声检查考虑为甲状腺良性病变、无甲状腺手术史或颈部放射史。排除标准:术中冰冻病理证实为甲状腺癌、或其它原因中转为开放手术。(3)术中使用IONM纳入NIM组;同期所行的MIVAT手术,但未使用IONM者纳入对照组。(4)所有患者在术前、术后后均行纤维喉镜检查,以了解喉返神经功能。(5)所有手术均由同一位经验丰富的主任医生完成。术中使用美敦力NIM-Response?2.0神经监测系统及带有EMG描记电极的气管插管。(6)术中充分显露甲状腺叶后,将甲状腺叶下极向前上翻起,开始计时直至明视下确定喉返神经,定义为喉返神经定位时间;从确定喉返神经直至甲状腺腺叶切除(或近全切除)的时间间隔定义为喉返神经追踪显露时间。(7)术后出现声带麻痹,但6个月内恢复正常者,定义为一过性声带麻痹;术后6个月声带功能未恢复者,定义为永久性声带麻痹。(8)连续变量采用t检验比较分析,分类变量采用Fisher检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果(1)共108例患者行MIVAT,其中6例中转为传统开放手术(3例因瘤体巨大或与周围肌肉广泛粘连,3例因术中冰冻病理提示甲状腺癌),其中5例为甲状腺峡部肿物,术中未显露神经,未纳入本研究,实际可供评估97例。(2)所有患者术后未诉明显的切口疼痛,对颈部切口美容效果满意。无一例患者出现切口皮缘拉伤;无一例患者出现超声刀烫伤皮肤。(3)NIM组46例,无一例出现仪器故障,气管插管一次完成42例,需要二次插管4例(其中1例气管误插入食管所致,另外3例均是由于描记电极与双侧声带接触不良所致)。(4)NIM组解剖显露喉返神经47条;对照组显露喉返神经60条。NIM组中,男性10例,女性36例,年龄22~72岁,平均年龄(46.02±11.34)岁;对照组中,男性9例,女性42例,年龄23~73岁,平均年龄(44.71±11.19)岁。(5)NIM组行甲状腺腺叶切除24例,甲状腺腺叶近全切除22例;对照组行腺叶切除22例,腺叶近全切除29例。两组患者均无术后出血发生。术后常规病理结果,NIM组36例为结节性甲状腺肿,6例腺瘤,2例结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2例为隐匿性乳头状癌。对照组42例为结节性甲状腺肿,4例腺瘤,4例结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,1例隐匿性乳头状癌。(6)NIM组喉返神经定位时间(6.06±1.48)min,喉返神经追踪显露时间(28.96±4.75)min。对照组分别为(6.92±1.34)min、(32.17±5.56)min。两组均有统计学差异。(7)NIM组和对照组中各有1条喉返神经出现一过性麻痹。两组均无永久性麻痹发生,无甲状旁腺功能减退发生。第二部分间断神经监测技术在再次甲状腺手术中应用研究方法(1)本研究为前瞻性、随机对照研究。自2012年1月至2014年8月,对本科室所行的再次甲状腺手术病人进行随机分组,分别纳入NIM组和对照组(2)NIM组术中使用神经监测技术;对照组不使用监测技术,依据解剖标志术中常规肉眼暴露喉返神经。(3)纳入的患者需同时满足下面所有标准:1.再次甲状腺手术患者;2.术前喉镜检查术侧喉返神经功能正常;3.本次手术与既往手术为同一侧,均为甲状腺区手术且需要暴露喉返神经。(4)如满足下面其中一条,患者被排除:1.术前喉镜检查提示同侧喉返神经活动受限或麻痹;2.本次手术与既往手术非同一侧,或非甲状腺区手术,或喉返神经未显露者。(5)所有手术均由同一位拥有20余年甲状腺手术经验的外科医生完成。(6)术中使用美敦力公司(Medtronic Xomed)NIM-Response?2.0,采用标准的神经监测技术进行操作。术中常规解剖颈动脉鞘,肉眼暴露迷走神经。所有患者术中均依次刺激迷走神经和喉返神经,记录V1,R1,R2,V2肌电信号振幅及潜伏期。(7)所有患者术前均行颈部彩超、颈胸部增强CT检查,以了解甲状腺区残留腺体部位、大小、与气管壁的位置关系,以及气管食管沟区、上纵隔及侧颈部淋巴结转移情况,了解双肺是否转移。(8)所有患者术前、术后常规行纤维喉镜检查,了解神经功能。(9)对声带麻痹患者术后1,3,6个月进行随访,了解神经功能恢复情况。术后6个月,声带麻痹恢复者,定义为一过性声带麻痹;未恢复者,为永久性声带麻痹。(10)采用IBM SPSS 20.0统计分析软件。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验;计量资料采用独立样本t检验,结果以均数±标准差表示。P<0.05认为有统计学差异。结果(1)共搜集甲状腺再次手术患者78例,5例患者因术前喉镜检查提示声带麻痹而排除,3例患者因再次手术并未暴露甲状腺床或中央区而排除。符合纳入标准患者70例。其中NIM组33例,对照组37例。(2)NIM组33例,暴露喉返神经41条;对照组37例,暴露神经43条。(3)62.9%(44/70)的再次甲状腺手术是由于甲状腺乳头状癌的复发或残留,其次为非毒性多发结节性甲状腺肿(22.9%,16/70),甲状腺滤泡癌(7.1%,5/70),甲状腺髓样癌(7.1%,5/70)。(4)再次甲状腺手术中RLNP总发生率为13.1%(11/84)。一过性喉返神经麻痹发生率为9.5%(8/84),永久性喉返神经麻痹发生率为3.6%(3/84)。其中,NIM组一过性麻痹、永久性麻痹发生率分别为12.2%(5/41)、4.9%(2/41);对照组分别为7.0%(3/43)、2.3%(1/43),两组无统计学差异。经过6个月随访,NIM组中71.4%(5/7)的麻痹神经功能恢复正常;对照组为75%(3/4)。(5)NIM组中1例患者需行气管切开,对照组中无气管切开病例。结论(1)腔镜辅助甲状腺手术中应用间断神经监测技术是可行的。(2)间断神经监测技术可以缩短腔镜辅助甲状腺手术中喉返神经定位和显露所需时间。(3)间断神经监测技术无法降低腔镜辅助甲状腺手术喉返神经损伤发生率。(4)与初次甲状腺手术相比,再次甲状腺手术中喉返神经麻痹发生率更高。(5)再次甲状腺手术中应用间断神经监测技术,虽然可以实时了解喉返神经功能,并预测术后声带功能,但仍无法给经验丰富的外科医生带来明显帮助,无法降低再次甲状腺手术中一过性和永久性RLNP发生率。IONM无法降低医源性因素导致的喉返神经麻痹。(6)术中肉眼辨识喉返神经仍是复杂甲状腺手术中保护神经功能的金标准。