研究背景1930年Junghanns第一次描述了椎弓完整的椎体滑脱,“退变性滑脱”一词由Newman在1955年首先提出。退变性腰椎滑脱(Degenerative Lumbar Spondylolisthesis,简称DLS)是由于腰椎退行性变引起相邻椎体之间的滑移,导致下腰痛、神经根性疼痛、麻木、感觉异常或感觉、运动减退及间歇性跛行等临床表现的疾病,大多数伴有腰椎管狭窄,是导致中老年人腰腿痛的一个重要原因。通常对有轻、中度下腰痛及跛行症状不严重的DLS患者采取保守治疗。对于症状严重,经正规保守治疗无效或反复发作,神经功能障碍进行性加重,明显影响日常生活和工作,甚至出现大小便功能异常者需手术治疗。近数十年来,随着内置物的不断发展,DLS的手术治疗取得了很大进展。DLS病理改变主要为椎管特别是神经根管狭窄,所以手术治疗的核心问题是减压,以解除神经性跛行和根性疼痛症状。复位能解除椎管狭窄、重建脊柱正常序列和恢复其生理功能,术中应尽可能将滑椎复位。DLS术后近期稳定性的恢复依靠内固定,经椎弓根螺钉复位、固定技术已广泛应用于DLS的手术治疗。融合可以消除运动节段不稳,缓解椎间盘和(或)小关节退变引起的疼痛,术后远期稳定性需依靠融合来维持。目前,后路减压、复位、融合、内固定术成为治疗DLS的标准术式,常用的后路融合方式有后外侧融合(PLF)、后路椎间融合(PLIF)等。随着该术式的普遍开展及对DLS病理和病理生理认识的加深,更多的医生开始关注其疗效及并发症。目前有很多关于DLS手术疗效及并发症的报导,但观点迥异,存在着各种争议,且大多是基于近期随访的,不同融合方式间远期疗效的比较以往文献报道较少。本研究旨在回顾性分析南方医院于2001年1月至2005年7月间行后路减压复位融合内固定术的DLS病例,探讨其术后的远期临床疗效、影像学效果及邻近节段退变等并发症情况,对不同融合方式进行比较,并分析可能影响术后远期疗效的相关因素,以期对临床工作做出初步总结,并提供一些参考依据。目的1、探讨后路减压复位融合内固定术治疗DLS的远期疗效和并发症；2、比较DLS三种后路融合方式的远期临床疗效和影像学结果；3、分析可能影响DLS术后远期疗效的相关因素。方法以2001年1月至2005年7月间在南方医科大学附属南方医院脊柱骨病外科住院确诊为DLS,并行后路减压复位融合内固定术的病例为研究对象,排除峡部裂性滑脱及资料不完整者等。通过南方医院病案检索系统及电子病历系统查找符合纳入标准的病历资料,通过JW-PACS系统和科室保存的资料中查取既往的腰椎正侧位、双斜位、动力位X线片及MRI和CT等影像学资料。根据融合方式分为三组：A组,后外侧融合(PLF)；B组,椎间自体骨植骨融合；C组,椎间Cage植入融合。手术方法：全麻,患者俯卧位,取后正中切口,显露双侧椎板、关节突及横突基底部。在C臂机透视下置入椎弓根螺钉,切除部分椎板、增生内聚的关节突、黄韧带和变性突出的椎间盘,将椎管、侧隐窝及神经根管充分减压,彻底松解神经根。装配内固定装置,将椎间隙撑开,通过椎弓根螺钉提拉作用对滑椎进行复位。植骨融合方式有横突间及关节突处自体骨植骨融合(A组),带三面骨皮质的自体髂骨块椎间植骨融合(B组),椎间植入2个填充了自体骨的Cage融合(C组)。然后适度椎间加压固定,冲洗伤口,止血后置管引流,关闭伤口。术后常规应用抗生素3d,24-48h拔除引流管,3-7d后可下床活动,3-5d复查术后腰椎正侧位x线片,佩戴腰围保护3个月。末次随访采用电话随访、门诊复查随访、登门随访及问卷调查表信访相结合的方式。所有随访患者均填写随访调查表,进行下腰痛JOA评分和满意度调查,计算JOA评分改善率,根据Greenough标准判定临床疗效,评价优良率。行腰椎正侧位、动力位x线片及MRI检查,观察滑脱复位、椎间高度、椎间盘角、节段侧凸角变化及融合和临近节段退变等情况。影像学资料的参数通过JW-PACS系统测量两次,取平均值,精确到0.01mm或0.01。对患者的数据资料采用SPSS 13.0软件进行各种统计学分析,检验水准a=0.05。术前、术后和末次随访的数据资料采用重复测量设计的方差分析,了解后路减压复位融合内固定术治疗DLS的远期疗效。各融合方式组间采用完全随机设计的方差分析(One-way ANOVA)或多个独立样本的非参数检验,比较DLS三种后路融合方式的临床疗效和影像学结果及并发症。采用单因素筛选和1 Logistic回归分析患者年龄、性别、体重指数、合并糖尿病、病程、术前滑脱率、术前JOA评分、融合节段、融合方式、术后滑脱复位率、椎间高度和椎间盘角变化情况及术后随访时间等可能影响术后远期疗效的因素。结果共有122名患者符合纳入标准,末次随访到62名患者,随访率为50.8%。其中男性11例,女性51例；年龄42-78岁,平均56.7岁；病程3月～24年,平均4.5年；随访时间5-9年,平均6.4年；手术融合固定单节段37例,双节段21例,三节段4例。各组间术后24小时引流量和住院时间无统计学差异(P>0.05)；手术时间、术中出血量和住院费用有统计学差异(P<0.05)：A组手术时间最短,术中出血量和住院费用最少,C组手术时间最长,术中出血量和住院费用最多。本组未出现硬脊膜撕裂、脑脊液漏、术后感染和内固定断裂等并发症,2例术后根性症状加重,经脱水、神经营养治疗后恢复,1例出现内固定松动,9例已将内固定取出,2例因出现症状性临近节段退变而再次手术。末次随访JOA评分(23.7±3.3)分,较术前有显著改善(t=-28.068,P<0.001),改善率为(67.7±19.4)%。根据Greenough标准判定临床疗效：优22例,良31例,可8例,差1例,优良率为85.5%。满意度为87.1%。根据Suk等的融合判断标准,59例获坚强融合,融合率95.2%,有5例后外侧融合患者出现了椎间可能融合。出现临近节段退变或临近原有退变加重26例(41.9%),其中单纯影像学退变21例,症状性5例。各融合方式组间JOA评分改善率、优良率、满意度、融合率及邻近节段退变率均无统计学差异(P>0.05)。术后即刻滑脱率、椎间高度、椎间盘角和节段侧凸角较术前均有显著性改善(P<0.05)。C组椎间高度增加最多,B组次之,A组最少；C组节段侧凸角减少最多,B组次之,A组最少。末次随访时滑脱复位、椎间高度和椎间盘角丢失有统计学意义(P<0.05),A组丢失最多,B组次之,C组最少。单因素分析显示年龄、性别、术前滑脱率、融合方式、术后滑脱复位率、术后椎间高度和椎间盘角及随访时间对患者远期疗效无显著性影响(P>0.05),BMI、病程、术前JOA评分、融合节段及合并糖尿病对远期疗效有显著性影响(P<0.05)。将BMI、病程、术前JOA评分、融合节段及合并糖尿病带入二分类Logistic回归多因素分析模型,有BMI、病程及术前JOA评分被纳入,病程和术前JOA评分有统计学意义(P<0.05)。结论1、后路减压、植骨融合、椎弓根螺钉复位内固定术治疗DLS的远期疗效满意。2、三种后路融合方式均能获得良好的远期临床疗效,椎间Cage植入融合有更好的放射学表现。3、DLS融合术后远期疗效受多种因素影响,彻底减压、适度复位、良好融合和固定就能取得总体良好的远期疗效。就个体而言,满意的远期疗效是医师和患者共同努力的结果：患者应尽早就医,肥胖者应减轻体重,合并糖尿病者应控制血糖；医师应该抓住最佳手术时机,尽量选择短节段融合。