背景脑卒中是全球人口死亡和致残的主要原因之一,脑出血作为脑卒中最严重的亚型,其致死率和致残率均居脑卒中首位。在中国及日本,脑出血占卒中患者的20%～30%;而在欧美脑出血占卒中患者的5%～15%。高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经科常见病及多发病,由长期高血压和脑动脉硬化导致脑内小动脉发生病理性改变所致,为脑实质性出血[9],占所有脑出血患者的70%～80%,是卒中中预后最差的疾病,其病死率和致残率居各类卒中的首位,发病后早期病死率为35%～52%,具有发病急、病情重、病死率(40%～60%)和病残率高(占生存者的50%～85%)等特点。正因为HICH对人类健康构成如此大的威胁,人们一直都在致力于探究如何选择治疗方案可以带来最好的预后。高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一,男性发病率较女性高,多见于50～60岁的老年人,但在近年来有年轻化的趋势。高血压脑出血为临床常见疾病,具有发病急,病情危重复杂,死亡率及致残率高等特点。有时,特别是血肿量较多的时候,药物治疗效果并不能令人满意,需要外科开颅手术。但开颅血肿清除术因治疗时间长,费用高,有时病人对治疗并不满意。近年来广泛开展的微创血肿清除术,为治疗高血压脑出血开辟了新的领域,操作简单,创伤少,手术时间短,费用低。80年代以来,随着科技的进步,CT逐渐普及,为神经外科的发展开辟了新的领域。脑肿瘤、颅脑外伤、高血压脑出血能及时作出正确诊断。随后,有人开始研究高血压脑出血的微创手术。用立体定向或CT定位原理,取用钻或骨锥等在颅骨上开洞,用不同直径针或管穿刺抽吸血肿,手术创伤比开颅手术小,但治疗的效果并不满意,血肿清除率、再出血率、死亡率、致残率等明显比开颅手术差。当时,Davidoff发表的死亡率高达63.3%,医学界对这一手术方式并不满意。我国,六十年代开始,贾宝祥等研究应用穿刺针穿刺血肿,并将针留置血肿腔内,再应用血肿液化剂将血肿融化,通过穿刺针引流出体外。该技术的出现是高血压脑出血治疗的重大进步。经过不断完善,该技术变得更加简单、易行、安全:(1)通过对穿刺针的改进,应用软管穿刺,减少对大脑的损伤,更加安全。(2)不一定需要立体定向仪和碎吸器,只需在CT上标记定位,常规神经外科手术器械就能手术,更适应于基层医院。(3)利用尿激酶等液化剂分次溶解血肿,避免一次性清除血肿,压力骤降,增加再出血的机会。(4)该手术创伤少、手术时间短,大多数病人能耐受手术,包括部分心肺功能不全的患者。颅腔内主要含有三种物质,即脑组织、脑血液和脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)。颅内压(intracranial pressure,ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁的压力。正常的ICP是完成神经系统的生理代谢功能和保证神经系统内环境稳定的必要条件。100多年前已有用腰椎穿刺来监测颅内压的,该术式方便简单、容易操作,但缺点是:腰部疼痛,有时穿刺针刺到神经根,疼痛反射到下肢;只能反应瞬间的压力,不能持续监测;需要患者配合,烦躁的病人不能进行等等。1951年,Guillaume和Janny首次把测压器置入患者脑室内,直接测量ICP。此后,随着技术的日新月异,ICP测量有了飞速的发展。目前,ICP监测技术可分为侵入式和非侵入式2类。现在,侵入式已得到临床的普遍认可,但具有不少缺点,非侵入的ICP监测出现较晚,但拥有广阔的应用前景。侵入式ICP监测有不少的并发症,如:脑脊液漏、脑出血、颅内感染、异物残留等。因非侵入的ICP监测患者带来方便、无创等,随着保健和诊断的发展,越来越需要ICP的无创监测。在我国,颅内压监测的起步较晚,王忠诚院士所著的《王忠诚神经外科学》中详细阐述了在颅内压监测下的临床治疗、手术指征以及并发症。于2011年,我国的神经创伤专家委员会对于颅内压监测应用于颅脑外伤形成了共识,同时,论述了颅脑损伤患者使用颅内压监测的指征和相关并发症。目前,颅内压监测在临床中大多数用于颅脑外伤,对于高血压脑出血的应用鲜有文献报道。国内有几位学者在这方面做了一些有意义的研究。基于ICH的发病特点和不良预后,寻求一种简单、易行的方法来治疗高血压脑出血势在必行,微创血肿穿刺术联合颅内压监测开辟了新的领域。本研究通过对77例高血压脑出血的患者病例进行随机对照研究,对比微创血肿穿刺术联合颅内压监测与传统开颅手术治疗高血压脑出血的临床治疗效果,为提高高血压脑出血患者的治疗效果提供参考。目的通过分析115例高血压脑出血的患者的资料分析,探讨微创血肿穿刺术联合颅内压监测在高血压脑出血的治疗中的临床意义。设备血肿穿刺采用韩国世运的脑室外引流管,颅内压监测采用Codman颅内压监测仪,常规的手术器械和材料,如神经外科专用的双极电凝、美敦力气钻及铣刀系统、日立电钻、吸引及冲洗设备、剪刀、止血纱、棉片、明胶海绵等。对象1.纳入标准:(1)年龄40～80岁;(2)血肿量30—60 ml;(3)CT证实为脑实质出血;(4)有明确高血压病史;(5)经医院伦理委员会批准并签署知情同意书者。2.排除标准:(1)不符合上述入组标准者;(2)颅内动静脉畸形或动脉瘤出血;(3)凝血功能障碍导致出血;(4)合并心、肝、肾等功能严重异常者;(5)既往有精神疾病的患者;(6)术前发生瞳孔散大等脑疝表现。手术方式:ICP+血肿穿刺组:壳核出血钻孔点为患侧额部,取直切口,牵开头皮、肌肉,钻骨孔1枚,大小约1cmX1cm的骨孔,电凝硬膜,“+”切开,选取脑室导管型颅内压探头,沿CT提示的血肿中心方向穿刺,用30ml注射器缓慢抽出血肿,量约40%-80%,留置血肿腔引流管,同时将检测仪调零。接颅内压监护仪,进行持续性颅内压监测。术后复查头颅CT,观察是否还有血肿残留物或有无再出血。根据颅内压状调整引流系统的高度或开(闭)情况、使用脱水剂、复查头颅CT。ICP值>20mmHg立即开放引流管或使用脱水药,颅内压恶性增高者急查头颅CT。颅内压趋于平稳、复查颅脑CT示血肿减少80%以上或引流超过7天给予拔出引流管。丘脑出血破入脑室采用“双管引流”,即血肿腔引流并对内侧脑室型颅内压探头脑室穿刺引流。常规开颅组:取额颞部“问号”切口,切开头皮、颞肌,钻孔后铣刀铣开骨瓣,“U”形剪开硬膜后,在颞叶中下回切开皮质,进入血肿腔,清除血肿,血肿腔彻底止血,开放硬膜。骨瓣要视脑肿胀程度决定是否还纳,皮瓣下留置引流管。血肿穿刺组:手术方式同ICP+血肿穿刺组的血肿穿刺方式。评价指标再出血率、手术时间、死亡率、甘露醇用量、并发症发生、术后ICP及日常生活能力(activitiesofdailyliving,ADL)分级法评定。日常生活评定的良好率=Ⅰ+Ⅱ +Ⅲ/病例数×100%。统计方法统计分析,本组所有数据采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析,计量资料用x±s表示,组间比较用t检验;率的比较采用卡方检验,等级资料的比较使用非参数检验。检验水平a=0.05,当P<0.05时,认为差异有统计学意义。方法对我院于2012年7月至2014年11月收治的115例高血压脑出血的患者的资料进行临床分析。根据住院号的末位数随机分为试验组和对照组。36例高血压脑出血患者作为试验组,采用颅内压监测(ICP)联合微创血肿穿刺术,同时选择同期入院41例和38例高血压脑出血患者作为对照组,则分别接受传统开颅治疗和血肿穿刺术治疗。术后对患者进行临床观察和随访6个月,记录相关数据。通过对比三组的再出血率、手术时间、死亡率、甘露醇用量、并发症发生、术后ICP及日常生活能力(activities of daily living,ADL)分级法评定,进一步评价微创血肿穿刺术联合颅内压监测治疗高血压脑出血的临床效果。结果1.ICP+穿刺组术后再出血3例,为8.33%,常规开颅组术后再出血2例,为4.88%,穿刺组术后再出血2例,为5.26%,χ2=0.45,P=0.80,三组间差异无统计学意义。ICP+穿刺组手术时间均数为54.86±8.82分钟,常规开颅组手术时间为109.27±30.26分钟,穿刺组手术时间均数为41.71 ±7.65分钟,t1=10.99,P1=0.00,t2=6.87,P2=0.00,t3=13.83,P3=0.00,差异有统计意义。2.ICP+穿刺组术后随访ADL评分Ⅰ级5例,Ⅱ级10例,Ⅲ级14例,Ⅳ级4例,V级2例,死亡例数1例,死亡率2.78%,良好率80.56%;常规开颅组术后ADL评分Ⅰ分2级,Ⅱ级6例,Ⅲ级15例,Ⅳ级12例,V分4级,死亡例数2例,死亡率4.88%%,良好率56.10%;血肿穿刺组术后ADL评分Ⅰ分2级,Ⅱ级8例,Ⅲ级17例,Ⅳ级8例,V分2级,死亡例数1例,死亡率2.63%,良好率71.05%。对比三组的良好率,χ2 =5.48,P =0.06,三组之间的良好率差异无统计学意义。三组的良好率两两比较,χ21 =5.23,P1 =0.02,χ22 =0.90,P 2=0.42,χ23 =1.89,P3 =0.24。血肿穿刺组与常规开颅组的差异有统计学意义,ICP+血肿穿刺组与血肿穿刺组和常规开颅组与血肿穿刺组的差异无统计学意义。ICP+血肿穿刺组术后死亡1例,死于肺部感染。开颅组术后死亡2例,1例为术后再出血,另一例是死于多器官功能衰竭。血肿穿刺组的1例死于冠心病。对比三组的死亡率,χ2 =0.5P =0.83,三组之间的死亡率差异无统计学意义。3.甘露醇用量:ICP+穿刺组术后甘露醇平均用量为1465.28±426.36ml,常规开颅组术后平均用量为2783.54±539.11ml,血肿穿刺组术后甘露醇平均用量为2592.11 ±831.54,χ2=50.79,P1=0.00,三组甘露醇用量比较差异统有统计学意义。ICP+血肿穿刺组与血肿穿刺组相比,平均每病人甘露醇减少1086.83ml,即 42.93%。4.并发症发生:ICP+穿刺组术后肾功能损害1例,常规开颅组为6例,血肿穿刺组为3例,χ2=3.65,P =0.16,三组的肾功能损害差异统无计学意义。ICP+穿刺组术后水电解质紊乱2例,常规开颅组9例,血肿穿刺组为9例,χ2=5.51,P=0.07,三组水电解质紊乱比较,差异统无计学意义。三组的水电解质紊乱两两比较,χ21 =4.89,P1 =0.04,χ22 =0.80,P2=0.35,χ23 =2.39,P3 =0.12,ICP+血肿穿刺组与常规开颅组的差异有统计学意义,ICP+血肿穿刺组与血肿穿刺组和常规开颅组与血肿穿刺组的差异无统计学意义。ICP+血肿穿刺组与血肿穿刺组相比,肾损害和水电解质的发生率分别减少2.78%和16.79%。5.ICP+血肿穿刺组术后ICP值均数为:第1天9.94±2.37,第2天11.03±2.56,第 3 天 12.17±3.45,第 4 天 12.56±1.89,第 5 天 13.12±2.17,第 6 天11.78±3.07 第 7 天 9.27±3.17。6 ICP+血肿穿刺组术后24小时复查头颅CT,血肿清除率达42.55-80.65%,平均65.36%,经尿激酶注射并持续引流后,拔管前血肿清除率大于80%的有34例,达60-80%的2例。开颅组术后24小时复查头颅CT,血肿清除率达65.87-100%,平均85.65%。血肿穿刺组术后24小时复查头颅CT,血肿清除率达43.45-82.76%,平均63.42%,经尿激酶注射并持续引流后,拔管前血肿清除率大于80%的有35例,达60-80%的3例。7.ICP+血肿穿刺组引流前颅内压最高值<20mmHg3例,20-30mmHg31例,>30mmHg2例,引流后颅内压持续<20mmHg35例,术后颅内压出现持续30mmHg1例,在未发生脑疝前复查头颅CT发现再发脑出血,急诊行开颅手术清除血肿并去骨瓣减压。结论1.微创血肿穿刺手术在非脑疝的脑出血患者中,与开颅手术相比具有明显优势。但手术者必须严格手术适应症,对于有明显高血压病史、影像学检查无脑血管疾病、无活动性出血、无脑疝表现的患者,微创血肿穿刺手术是安全、有效的,具有先进性。2.相对于传统的开颅手术,微创血肿穿刺手术手术时间短,并发症发生率较低,术后恢复良好。3.对于高血压脑出血的非脑疝患者,微创血肿穿刺手术也可以有效降低颅内压。4.颅内压监测能早期发现再出血,能减少甘露醇的用量,减少并发症发生,能稳定颅内压,从而改善预后。