背景据国际肾脏病医学会2006年发布的统计资料显示，全球目前大约有5亿人(约占人口的10%)存在不同严重程度的慢性肾脏病变，因终末期肾病需要透析的患者就高达150万，并且处于逐年增长的趋势，而且这部分患者的合并症及死亡率也处于一个较高水平。瑞士有研究表明：尿毒症患者平均生存期为4.25年，1年、3年、5年的生存率分别为88%、68%、46%。如何提高其生存率，控制严重并发症，改善预后成为近年来研究热点。尿毒症患者常见并发症包括：心功能衰竭、尿毒症脑病、感染、消化道出血、继发性甲状旁腺功能亢进等。其中合并脑病的患者死亡率明显上升。如何提高尿毒症脑病患者的治疗效果，已逐渐成为临床医生探索的方向。本文通过对连续性静脉-静脉血液滤过和血液透析+血液灌流治疗尿毒症脑病患者临床疗效及化验指标分析比较，为以后尿毒症脑病患者的临床合理及有效治疗提供依据。慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)即肾损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)小于60ml/min·1.73㎡病程持续3个月，其中肾损伤包括血、尿成分异常或影像学检查异常。美国国家肾脏基金会(national kidneyfoundation,NKF)制订的K/DOQI(kidney disease outcome quality initiative)指南，将CKD分为5期。而肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF)、终末期肾病(end-stagerenal disease,ESRD)为CKD的主要转归，患者不得不依靠肾脏替代治疗(renalreplacement therapy, RRT)维系生命。当肾脏GFR＜15ml/min·1.73㎡，常伴尿毒症的症状与体征，或需开始给予肾脏替代治疗（透析或移植）来治疗GFR降低的并发症。各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留如：水、电解质紊乱、酸碱失衡和出现全身各系统症状为主要表现的临床综合征。慢性肾脏病常常进展为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)。肾小球滤过率严重下降后出现的症状及体征称为尿毒症(uremia)，或尿毒症综合征。尿毒症患者体液中的多种毒素代谢物质浓度明显高于正常人，并可引起患者体内水、电解质、酸碱代谢紊乱、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱。根据尿毒症毒素分子量的大小分为：小分子物质（分子量<500D）如钾、磷、尿素、肌酐、尿酸等，中分子物质（分子量500~10000D）如甲状旁腺激素等，大分子物质（分子量>10000D）如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等。由于上述多种代谢物质在体内的长期蓄积，导致尿毒症患者心血管系统、呼吸系统、消化系统、血液系统、神经肌肉系统等改变及骨骼病变。而当尿毒症患者合并脑病时，并发神经、精神紊乱症状，是肾内科尿毒症患者常见的严重并发症之一，病情危重。此时常规血液透析由于时间短，透析器清除毒素有限，血流动力学不稳定等多种因素，导致尿毒症脑病患者症状缓解不明显，其病情再次恶化，导致危及生命，及早适宜的治疗方案对于挽救患者生命具有重要意义。目的通过血液透析+血液灌流(IHD+HP)与连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗尿毒症脑病的疗效观察分析，明确连续性静脉-静脉血液滤过能够更高效地清除体内尿毒症毒素，使患者达到透析充分化，更好的指导临床，迅速缓解病情，延长患者的生存时间，提高其生活质量。方法选择2011-01~2014-03在吉林省人民医院肾内科进行规律血液透析治疗的慢性肾衰竭—尿毒症脑病患者47例作为研究对象，其中男26例，女21例，平均年龄(61.2±7.6)岁。入选标准为：透析频率每周3次，透析时间均大于6个月，合并有脑病的患者作为研究对象，并排除脑血管意外、高血压脑病、肝性脑病、肺性脑病、透析失衡综合征、铝中毒等其他疾病所致的神经精神症状。原发病为慢性肾小球肾炎(CGN)18例，高血压肾病(HAN)15例，糖尿病肾病(DN)12例，多囊肾1例，慢性肾盂肾炎1例。47例患者根据自愿原则分为血液透析+血液灌流治疗组(对照组，n=15)和连续性静脉-静脉血液滤过治疗（CVVH）组(观察组，n=32)，两组在临床资料、性别及年龄等方面的差异无显著性意义，具有可比性。所有入组患者均签署治疗知情同意书，给予常规心电、血压、血氧、呼吸监测。研究方法1.实验方法：入选患者通过两种不同的透析治疗方式：血液透析+血液灌流和连续性静脉-静脉血液滤过，进行治疗前、后各项化验指标及生命体征对比。2.透析采用方法：连续性静脉-静脉血液滤过治疗组（观察组）行CVVH模式治疗。CVVH机型为德国费森尤思multi Filtrat，滤器选择Ultraflux AV600s(Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4m2)。血流量150~200ml/min。置换液均以前后稀释方式输入，置换液速度为4000ml/h、持续时间12~24h/d，每周3次，病情好转后，转为常规血液透析，每周3次，观察时限为2周。血液透析+血液灌流组（对照组）用德国费森尤思4008B血透机、FreseniusFX80聚砜膜透析器（膜面积1.8㎡），血液灌流器为丽珠健帆HA一130型(树脂)。将灌流器串联于透析器前，血液灌流时间为2小时，血流量180~220mL／min，2小时后应用生理盐水回血，取下血液灌流器，继续血液透析。血流量改为200～250／min，碳酸盐透析液，透析液流量500mL／min，每次透析时间4小时，每周3次。病情好转后，转为常规血液透析，每周3次，观察时限为2周。3.测定方法3.1疗效评定标准：①治愈：临床症状完全消失，意识清楚，无抽搐及癫痫发作；②缓解：临床症状部分缓解；③无效：临床症状无缓解。观察项目：治愈率：治愈例数/总例数。3.2血样标本留取：两组患者治疗前和治疗后，记录心率(HR)、血氧、血压。实验室指标：治疗前及治疗结束后检测凝血常规、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血钾浓度（K+）、血钠浓度（Na+）、甲状旁腺激素水平（PTH）、β2－微球蛋白（β2-MG）、碳酸氢根（HCO3-）等指标；治疗前和治疗后，每30分钟记录患者呼吸、血压、心率等生命体征，观察患者精神、神经系统体征变化。3.3血样标本实验室测定：应用SYSMEX XE-2100分析仪测定血红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比率、凝血分析，应用贝克曼库尔特ACCESS2分析仪测定甲状旁腺激素，应用OLYMPUS AU2700分析仪测定血尿素、血肌酐、血尿酸、血钾、血磷、二氧化碳、β2微球蛋白浓度。结果1.治疗效果：两组治疗前后患者意识状态、化验指标均有不同程度的好转，治疗2周后临床疗效评定均较治疗前有所改善，但CVVH组(观察组)指标改善程度更为理想，较对照组有统计学意义。2.监测指标：两组治疗后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血钾浓度（K+）、甲状旁腺激素水平（PTH）、β2－微球蛋白（β2-MG）均较治疗前改善（下降指标P＜0.05）；但CVVH组（观察组）上述指标改善更为明显，与对照组相比有统计学意义。两组治疗中、治疗后患者心率、血钠浓度（Na+）、平均动脉压（MAP）、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、凝血酶时间(TT)、部分活化凝血酶原时间（APTT）指标变化不明显，差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05）。结论1.本研究分析认为CVVH是一种安全有效的治疗尿毒症脑病的方法，疗效明显优于血液透析+血液灌流；2.CVVH清除甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、及尿素氮（BUN）的能力强于血液透析+血液灌流；3.CVVH的疗效及相关优点证实CVVH治疗尿毒症脑病的疗效值得肯定，治疗前后血液中水、电解质水平较平稳，且凝血功能动态变化在可控安全范围。