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AS是冠心病、脑血管意外和外周血管疾病的主要病理基础。近百年来,其发病率直线增高、发病范围覆盖越来越广、发病年龄也逐渐年轻化,已经成为危害人类健康的“第一杀手”。为了阐明AS的发生机制而最终征服AS,医学工作者在病理学、流行病学和病因学方面展开了一系列研究。然而,AS的发生发展机制仍未明确。纵观AS的研究过程,经历了从损伤修复,到非特异性免疫炎症以及特异性免疫炎症研究的三个阶段。从20世纪早期,缺乏对AS复杂生物成分的了解,仅当作动脉管壁内过剩脂质沉积:到70年代,Russell Ross等发现AS是动脉对损伤的慢性炎症修复过程,oxLDL损伤动脉内皮,激活非特异性免疫,大量白细胞、巨噬细胞激活并迁移到动脉内膜,超负载吞噬LDL后破裂坏死,释放出更多毒性脂质。AS作为一种炎症的观点已经得到广泛认可,动脉壁类似于战场,进攻方是oxLDL等毒性物质,防守方是非特异性免疫系统。90年代,Erling Falk、Aarhus和Micheal David等同时提出AS的快速进展取决于斑块的稳定性,并指出不稳定斑块包含更多的脂质、炎症和坏死凋亡的细胞,炎症细胞在病变局部聚集,释放大量炎症因子和活性物质,导致病变局部出现细胞凋亡和基质降解增多,斑块逐渐薄弱不稳定而出现破裂。破裂的粥样斑块可以加速血栓形成,并完全地封闭动脉管腔而阻断血流供应。伴随着不稳定斑块概念的界定,临床上急性冠脉综合症的临床分型也逐渐明确。以不稳定斑块为病变基础,以不稳定心绞痛、非Q波心肌梗死和心肌梗死等临床表现为特征的一类临床症候群,被定义为急性冠脉综合症。除了在病变局部出现炎症细胞大量聚集和细胞因子分泌增多,ACS患者外周血中同样发现中性粒细胞等活化炎症细胞增多和TNF-α、IL-6及CRP等炎症因子的升高。更进一步,K.Hansson等人在斑块中发现激活T淋巴细胞的存在,不久在急性冠脉综合症患者外周血发现处于活化状态的T淋巴细胞增殖。揭开AS在特异性免疫领域的研究高潮。特异性免疫系统的特征是高度特异性和精确性,相对于非特异性免疫来说,需要更长时间的激活。非特异性免疫细胞攻击所有非己结构,而单克隆T淋巴细胞仅仅识别一个特异性的抗原,并激活特异性的免疫反应。体内有亿万不同克隆的T细胞在血液中流动和淋巴器官内居住。特异性抗原由抗原提呈细胞,例如巨噬细胞、树突状细胞等,提取呈递给特异性的T细胞克隆。当受到特定的抗原刺激后,T细胞克隆开始激活并分化,成为诱导变态反应及抗体合成的Th1细胞和抑制免疫反应及免疫耐受的辅助T细胞。斑块内激活的T细胞以及外周血发现激活的T淋巴细胞,使免疫机制是否参与冠心病的发生发展成为关注的焦点。冠心病究竟与免疫系统激活之间存在什么样的关系,是“父子关系”,还是“兄弟关系”,或者是同行的陌生人呢?AS究竟是特异性免疫还是非特异性的损伤反应,特异性的T细胞克隆活化成为解决问题的核心环节。外周成熟的T淋巴细胞无论在表型还是功能上都是异质性群体。按照CD分子不同分成CD4+和CD8+两大亚群;按照功能不同,分为辅助性T细胞（help T cell,Th）、细胞毒性T细胞（cytotoxic T cell,Tc）和抑制性T细胞（suppressor T cell,TS）。CD4+Th细胞根据所分泌的细胞因子不同,将其分为Th0,Th1,Th2和Th3三种亚组。抗原刺激后短期内,原始T细胞,即Th0细胞,可以产生多种细胞因子。随后受细胞因子、抗原特性和其他激素等因素的影响,Th0细胞逐渐向Th1和Th2分化。Th1细胞偏向分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α,与Tc细胞和TDTH的增殖、分化和成熟有关,主要促进细胞介导的免疫应答;Th2细胞偏向于分泌IL-4、IL-10,与B细胞增殖、成熟和促进抗体的生成有关,故可增强抗体介导的体液免疫。正常情况下,Th1/Th2细胞存在着网络调节,细胞功能趋于动态平衡。病理条件下,Th1/Th2细胞亚组可能出现功能失衡。ACS患者外周血是否存在特异性的T淋巴细胞增殖。首先应该检测其外周血中是否存在T淋巴细胞亚组失平衡。T细胞受体（T cell receptor,TCR）是T细胞表面的抗原受体。参与抗原的特异性识别。免疫反应的激发均需要CD4+T淋巴细胞首先识别抗原呈递细胞表面的MHC抗原肽复合体,而其识别依赖于抗原特异的、MHC-Ⅱ类限制的TCR,所以TCR一直是T淋巴细胞活化的研究热点。TCR是由α/β或γ/δ组成的异质二聚体结构,两条链之间通过二硫键连接,形成跨膜多肽。在人外周血中大部分的T淋巴细胞（95%左右）表达α/βTCR,因此。α/βTCR是成熟T淋巴细胞的主要抗原识别受体,它通过与特异性抗原的非共价结合,使TCR识别MHC—抗原复合物后的刺激信号传入细胞内。TCR有三个互补决定区（complementarydetermining region,CDR）。其中CDR3是TCR直接与抗原决定簇结合的位点,具有多样性,以适应外界多种多样的抗原。一种CDR3序列代表一个T细胞克隆。研究TCRβ链CDR3谱型能很好地反映不同疾病状态下T细胞的功能,发现疾病相关T细胞克隆。因此,研究是否存在特异性增殖的T淋巴细胞克隆,且是否参与AS的发生发展。我们进一步检测ACS患者外周血T淋巴细胞TCRβ链CDR3谱型。虽然,迄今为止冠心病的发病机制仍然未能明确,人们在预防和治疗冠心病的过程中倍感艰辛。然而,如此庞大的发病率及致残和致死率,使得人们近百年来竭尽全力寻找减少和控制疾病继续进展的方法和药物,针对AMI的治疗也经历了三个里程碑的进步,取得了一定的成绩。心脏重症监护室和相关监护制度的确立和静脉溶栓治疗的发展,又使得AMI的治疗从被动保守治疗转入了以恢复濒死心肌血流灌注的主动干预治疗,不仅降低AMI的死亡率,并减少了缺血性心脏病和顽固性心力衰竭的发生;近20年来,最令人瞩目的治疗措施就是冠脉介入治疗和强化降脂治疗。介入治疗消除了斑块的物理影响,改变血管狭窄的状态,恢复缺血心肌的灌注;而强化降脂治疗则不仅仅具有降低血脂的作用,并在临床上逐渐显示出在斑块稳定和控制斑块发展上的强大治疗效果。然而,有关他汀类药物非降脂作用的机制仍不是十分清楚。有研究表明,他汀类药物具有调节免疫作用。既然他汀类药物非降脂作用以斑块稳定和控制斑块进展为主要特点,那么他汀类药物是否通过体内的免疫调节和炎症控制起作用,我们随访应用他汀类药物治疗的ACS患者,观察药物治疗对免疫反应的作用,从另一角度再次证实特异性的免疫反应是否参与AS的发生发展。本实验分为三个部分,分别入选临床上冠脉造影正常的对照组、具有胸痛症状而造影正常的胸痛综合症患者组、稳定性心绞痛组和急性冠脉综合症组,共81例患者。通过酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）分析不同病人外周血Th1/Th2细胞因子水平,及通过培养的T淋巴细胞上清液Th1/Th2细胞因子的检测,分析Th1/Th2细胞亚组之间平衡情况,通过流式细胞检测技术检测外周血CD4+CD28-T细胞亚组和CD4+CD25+T细胞亚组分布。接着采用逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain raction,RT-PCR）和基因扫描等方法,检测各组患者外周血T淋巴细胞TCR链CDR3谱型。最后,随访6个月继续观察应用阿托伐他汀治疗后,各组患者T淋巴细胞亚组和外周血T淋巴细胞TCRβ链CDR3谱型变化。结果分述如下:1.ACS患者外周血T淋巴细胞亚组出现偏移1.1各组患者一般临床资料情况比较差异无显著性意义临床入选病例总共81例,其中AMI组20例、UAP组20例、SAP组20例、CPS组11例、对照组10例。一般临床资料的比较显示:各组的年龄、性别比例相比差异无显著性意义（P＞0.05）。各组中主要的心血管病危险因素,如:吸烟（Smoking）、高血压（Hypertension）、糖尿病（Diabetes mellitus）、总胆固醇（Totalcholesterol）、甘油三脂（Triglyceride）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）等,相互之间的比较差异无显著性意义（P＞0.05）:1.2各组患者血浆Th1/Th2细胞因子水平比较,ACS组患者Th1细胞因子水平上升,Th2细胞因子各组无明显差异正常对照组、CPS组、SAP组、UAP组和AMI组的IL-4表达量分别为5.31±1.4,5.91±1.02,5.7±1.4,5.47±1.1和6.36±1.38pg/ml以及IL-10表达量分别为32.89±9.3,33.16±9.65,32.3±9.44,34.5±11.15和35.2±10.24p/ml。IL-4和IL-10分别在五组间差异无显著性意义(FIL-4=1.682和FIL-10=0.292,均P＞0.05)。正常对照组、CPS组、SAP组、UAP组和AMI组的IFN-γ表达量分别为5.66±2.17,6.35±1.68,6.56±1.50,15.71±2.68和14.27±3.25pg/ml以及TNF-α表达量分别为34.2±6.98,38.4±7.81,36.6±7.56,56.5±9.58和55.7±10.24pg/ml。IFN-γ和TNF-α分别在五组间差异有显著性意义(FIFN-γ=65.219和FTNF-α=24.941,均P＜0.001)。LSD比较分析表明,UAP组和AMI组比正常对照组、CPS组和SAP组Th1（IFN-γ和TNF-α）细胞因子分泌增加（均P＜0.001）:1.3各组患者外周血分离T淋巴细胞培养上清Th1/Th2细胞因子检测,ACS组患者Th1细胞因子水平上升,Th2细胞因子各组差异无显著性意义正常对照组、CPS组、SAP组、UAP组和AMI组的IL-4表达量分别为60.9±8.7,63.1±10.1,62.6±9.7,63.1±9.8和64.2±10.0pg/ml以及IL-10表达量分别为30.1±6.15,33.7±6.24,32.5±7.21,32.95±7.92和35.2±8.1pg/ml。IL-4和IL-10分别在五组间差异无显著性意义(FIL-4=0.263和FIL-10=0.641,均P＞0.05)。正常对照组、CPS组、SAP组、UAP组和AMI组的IFN-γ表达量分别为1003.95±230.5,991.8±197.2,965.5±250.9,1756.1±306.5和1834.4±314.5pg/ml以及TNF-α表达量分别为476.3±98.1,486.7±115.2,482.2±125.0,861.7±172.3和858.7±189.4pg/ml。IFN-γ和TNF-α分别在五组间差异有显著性意义(FIFN-γ=45.408和FTNF-α=31.338,均P＜0.001)。LSD比较分析表明,UAP组和AMI组比正常对照组、CPS组和SAP组Th1（IFN-γ和TNF-α）细胞因子分泌增加（均P＜0.001）;1.4各组患者外周血CD4+CD28-和CD4+CD25+T淋巴细胞亚组占CD4+T淋巴细胞总数比例检测,ACS组CD4+CD28-比例增多,而CD4+CD25+T淋巴细胞亚组比例降低正常对照组、CPS组、SAP组、UAP组和AMI组的CD4+CD28-细胞占CD4+淋巴细胞比例分别为2.68±0.75%,2.79±0.49%,2.68±1.71%,10.7±5.3%和10.9±5.97%。CD4+CD25+细胞占CD4+淋巴细胞比例分别为10.29±3.71%,10.24±3.79%,11.4±4.27%,6.43±2.68%和5.9±2.23%。CD4+CD28-细胞和CD4+CD25+细胞分别在五组间差异有显著性意义(FCD4+CD28-=11.795和FCD4+CD25+=15.912,均P＜0.001)。LSD比较分析表明,UAP组和AMI组比正常对照组、CPS组和SAP组CD4+CD28-细胞比例和CD4+CD25+细胞比例差异有显著性意义（均P＜0.001）。2.ACS组检测到TCRVβ亚家族寡克隆表达数量明显增多ACS患者中17例患者有一个或多个寡克隆表达的Vβ亚家族存在,而SAP患者中仅有3例患者表达Vβ亚家族的寡克隆,正常对照和CPS患者外周血Vβ亚家族大多都呈多克隆表达,未见单克隆或寡克隆表达。在所有20例存在单克隆或寡克隆表达的患者中,存在Vβ3、Vβ12、Vβ14、Vβ17和Vβ22亚家族寡克隆的患者超过患者总数的25%,分别为6例、5例、6例、7例和5例,而检测出Vβ6.2、Vβ7、Vβ9、Vβ18和Vβ21亚家族寡克隆表达的低于总患者数目的25%,分别为3例、3例、2例、1例和3例。比较检测出Vβ亚家族单克隆表达的患者数,ACS组与SAP、CPS和正常组差异有显著性意义（F=16.9,P＜0.001）,而SAP与CPS和正常组差异无显著性意义（F=1.57,P=0.2104）。通过TCRVβ亚家族检测结果,发现在ACS患者外周血,大部分可以检测到单克隆表达的TCRVβ亚家族,且较SAP、CPS和正常对照组具有显著性意义,说明ACS患者外周血可能存在着某一或几个T淋巴细胞的单克隆增殖,这种单克隆T淋巴细胞增殖可能与AS斑块内抗原物质激活免疫细胞有关,并且与炎症反应的扩增与斑块的不稳定高度相关。3.随访6个月,阿托伐他汀对ACS患者组具有明显免疫调节作用3.1服用阿托伐他汀6个月后,血脂治疗效果、临床终点事件及冠脉造影复查结果各组比较:各组患者服用阿托伐他汀20mg 1/日6月后,AMI、UAP和SAP组患者血浆TC分别为3.89±0.26、3.98±0.35和3.01±0.32mmol/L,分别下降31.4±10.8%、22.8±7.3%和35.3±18.8%;低密度脂蛋白分别为2.25±0.35、2.06±0.26、1.85±0.34mmol/L,分别下降36.2±17.7%、37.9±11.8%、37.6±18.9%,与服药前相比差异有显著性意义（P＜0.05）,高密度脂蛋白和甘油三脂没有变化。AMI组患者有以1例出现支架内再狭窄,UAP组和SAP组冠脉造影复查无支架内再狭窄等情况,三组的MACE发生情况差异均无显著性意义（P＞0.05）:3.2服用阿托伐他汀6个月后,血浆Th1/Th2因子ELISA检测结果各组比较:随访复查血浆Th2细胞因子的结果发现SAP组、UAP组和AMI组IL-4表达量分别为5.15±1.72,5.88±1.07和6.38±1.12 pg/ml,以及IL-10表达量分别为35.4±6.03、32.4±5.29和35.4±6.0 pg/ml。与6月前相比,IL-4和IL-10无显著性变化。SAP组、UAP组和AMI组IFN-γ表达量分别为6.07±1.04、6.75±1.02和6.89±1.74pg/ml,TNF-α表达量分别为38.2±6.79、39.5±7.38和40.5±7.46p/ml。与6月前相比,UAP组和AMI组Th1（IFN-γ和TNF-α）细胞因子分泌差异有显著性意义（均P＜0.001）,而SAP组降低无统计学差异;3.3随访各组PBTC培养上清液Th1和Th2细胞因子的变化情况:对照组、SAP组、UAP组和AMI组的IFN-γ表达量分别为1042.1±253.1,947.47±142.6,1136.4±211.7和1023.6±186.7pg/ml以及TNF-α表达量分别为459.7±131.6,490.88±127.3,511.74±132.8和519.8±159.5pg/ml。与6月前相比,UAP组和AMI组Th1（IFN-γ和TNF-α）细胞因子分泌差异有显著性意义（均P＜0.001）,而SAP组降低无统计学差异。正常对照组、SAP组、UAP组和AMI组的IL-4表达量分别为67.37±5.17,61.8±14.02,66.39±14.14和66.95±16.06pg/ml以及IL-10表达量分别为32.5±6.81,35.3±8.2,36.3±7.94和39.76±8.93pg/ml。与6月前相比,各组患者IL-4和IL-10分别在三组间差异无显著性意义。3.4各组患者外周血CD4+CD28-和CD4+CD25+T淋巴细胞亚组占CD4+T淋巴细胞总数比例情况正常对照组、SAP组、UAP组和AMI组的CD4+CD28-细胞占CD4+淋巴细胞比例分别为2.6±0.5%,3.7±0.94%,3.2±1.28%和3.29±0.9%。CD4+CD25+细胞占CD4+淋巴细胞比例分别为10.05±4.95%,10.4±2.12%,10.57±2.12%和10.24±2.03%。与服用阿托伐他汀药物前相比,UAP组和AMI组随访CD4+CD28-细胞数量比例和CD4+CD25+细胞比例差异有显著性意义（均P＜0.001）;3.5阿托伐他汀服用后对TCRVβ亚家族寡克隆表达的作用:ACS组中原检测有一个或多个寡克隆表达的Vβ亚家族存在的17例患者,随访时仅9例患者仍可以检测到与前检测相似的Vβ亚家族寡克隆的表达,其他患者趋向于多克隆表达;而SAP组原来检测存在Vβ亚家族寡克隆表达的3例患者,有2例仍可以检测到与前相似的寡克隆表达。比较检测出Vβ亚家族单克隆表达的患者数,ACS组与SAP组差异无显著性意义（F=0.88,P=0.3484）。通过上述三个部分的实验,我们能够得出以下结论:①ACS患者外周血Th1/Th2细胞因子发生改变,ACS患者体内存在免疫系统的激活:②ACS患者外周血PBTC培养上清中Th1细胞因子分泌增多,Th1细胞处于活化状态;③ACS患者外周血中CD4+CD28-和CD4+CD25+T淋巴细胞亚组发生比例变化,T淋巴细胞活化及不均衡诱导,可能与斑块不稳定有关;④ACS患者外周血T淋巴细胞表面TCRVβ亚家族寡克隆表达数量增多,独特抗原表型T淋巴细胞单克隆增殖明显,抗原呈递与斑块的不稳定高度相关;⑤阿托伐他汀可以降低ACS患者外周血Th1细胞因子的浓度;降低ACS患者外周血T淋巴细胞分泌Th1细胞因子;调节ACS患者外周血CD4+CD28-和CD4+CD25+T淋巴细胞比例,使T淋巴细胞亚组趋于平衡;使得ACS患者T淋巴细胞表面TCRVβ亚家族寡克隆表达数量减少并趋于多克隆表达,通过调控抗原呈递达到抗炎和免疫调节作用,用于防治AS的发生发展具有广阔的前景。