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研究背景及目的：据世界卫生组织统计恶性淋巴瘤发病率正在以每年7.5%的比率增长,是目前发病率增长最快肿瘤之一。其中非霍奇金淋巴瘤发生率在很多国家更是呈现一种明显上升趋势,并且统计发现尤其是发展中国家。过去的50年间本病的发病率在美国和欧洲提高了近10%,仅2007年全年,美国就有超过63190例新发病病例[3]。其中弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中一种最为常见的亚型,其发病率可以占到所有能诊断出来的非霍奇金淋巴瘤的30%,而在非洲国家可以达到40%,DLBCL可发生于任何年龄,以老年人更为多见,中位年龄为60-64岁,男性多于女性。根据细胞形态学,WHO分类中DLBCL可包括中心母细胞型、免疫母细胞型、富于T细胞型、间变细胞型、浆母细胞型和表达ALK全长型。虽然DLBCL的亚型众多,但都具有一个共同的特点,肿瘤高度表达CD20,针对B细胞CD20研发的利妥昔单抗是美国食品药品理局第一个批准的用于治疗肿瘤的单克隆抗体,2003笠NCCN治疗指南将R-CHOP或CHOP样方案作为治疗DLBCL的一线标准方案,目前己成为共识[4]。本病进展迅速,如不予积极治疗,中位生存期不足一年。有文献报导,即使经过一线治疗的弥漫大B淋巴瘤患者仍有10%难治,2—5年后初治有效者40%复发[5],达不到人们所期待的治疗效果。对于复发或难治性的弥漫大B细胞淋巴瘤仍然是以化疗为主,化疗方案众多,但没有标准方案。近年来,有人认为联合美罗华的GEMOX及ICE方案化疗难治性或复发的DLBCL病人取得了很好的疗效,因此通过此研究来探寻一下这两种方案的近期疗效以及毒副反应,以便能为以后这部分病人的化疗提供一定的理论支持。方法： 选取2009-2012年3年来山东省肿瘤医院收治的符合复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者60例,随机分为两组,分别接受R-GEMOX方案和RICE方案化疗。R-GEMOX组方案为：美罗华,375mg/m2静脉滴注,d0,吉西他滨(GEM) 1000mg/m2,静脉应用,d1、8；奥沙利铂(L-OHP) 100mg/m2,静脉应用,d1；21天为1周期。RICE组方案为：美罗华,375mg/m2,静脉滴注,d0；异环磷酰胺(IFO)1g/m2,静脉滴注,d1-d3:Mesna解救400mg,静脉滴注q8h,d1-d3；卡铂(CBP),AUC=5,静脉滴注,d2；依托泊苷(VP-16)100mg/m2,静脉滴注,d1-d3。21天为1个周期。每2周期进行疗效及毒性评价。观察随访并统计这60例病人的PFS时间及毒副反应的分级,同时根据分子亚型进行分层分析,按照生发中心型及非生发中心型将患者分为两组,按照BCL-2及BCL-6是否表达或不表达分为两组、B2微球蛋白及乳酸脱氢酶水平是升高还是正常各分为两组、运用多元LOgistic回归分析三个因素与化疗疗效的关系,分析这几种因素对预后的影响。结果： 1、化疗方案不同与化疗疗效及不良反应的关系：R-GEMOX组完全缓解(CR)6例(20.0%),部分缓解(PR)14例(46.7%),总有效率(RR)为66.7%,RICE组CR 5例(16.7%),PR 14例(46.7%),总有效率(RR)为63.4%,两组间近期疗效相似,无明显统计学差异(P>0.05)。毒性方面RICE组较R-GEMOX组显著一些,但仍无明显差异(P>0.05)2、生发中心及非生发中心型弥漫大B细胞淋巴瘤与化疗疗效的关系： 在R-GEMOX组中GCB亚型共有19例,其中CR 4例(21.0%),PR 9例(47.3%),SD2例(10.0%)；RICE组中GCB亚型共有18例,其中CR 3例(16.7%),PR 8例(44.4%),SD 2例(11.1%)； 在R-GEMOX组中Non-GCB亚型共有11例,其中CR 2例(18.1%),PR 2例(18.1%),SD 2例(18.1%),PD 5例(45.7)；RICE组中Non-GCB亚型共有12例,其中CR 2例(16.7%),PR 3例(25.0%),SD 3例(25.0%),PD 4例(33.3)。两组中GCB亚型的预后都要明显好于Non-GCB型,具有统计学差异。 (P<0.05)3、BCL-2是否表达与化疗疗效的关系 BCL-2表达为阳性组中CR 3例(10.0%),PR 8例 (26.7%),SD 9例(30.0%),PD 10例(33.3)； BCL-2表达为阴性组中CR 3例(10.0%),PR 11例(36.7%),SD 9例(30.0%),PD 7例(23.3)。其阳性组及阴性组间无统计学差异(P>0.05)。4、BCL-6表达情况与化疗疗效的关系 BCL-6表达为阳性组中CR 4例(13.3%),PR 8例(26.7%),SD 9例(30.0%),PD 9例(30.0)； BCL-6表达为阴性组中CR 3例(10.0%),PR 11例(36.7%),SD 10例(33.3%),PD 6例(20.0%)。其阳性组及阴性组间无统计学差异(P>0.05)5、β2微球蛋白水平与化疗疗效的关系 β2微球蛋白升高组中CR 0例(0.0%),PR 8例(42.1%),SD 10例(52.6%),PD 1例(5.3%)；p2微球蛋白正常组中CR 6例(14.6%),PR 13例(31.7%),SD 9例(22.0%),PD 13例(31.7%)。其升高组及正常组间无统计学差异(P>0.05)。6、乳酸脱氢酶是否升高与化疗疗效的关系LDH升高组中CR 3例(10.0%),PR 10例(33.3%),SD 9例(30.0%),PD 8例(26.7%)；LDH正常组中CR 6例(20.0%),PR 12例(40.0%),SD 7例(23.3%),PD 5例(16.7)。其升高组及正常组间有统计学差异(P<0.05)。结论：1、R-GEMOX方案与RICE方案在二线化疗复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤中疗效相当,不良反应相近,两组间无统计学差异,但观察发现R-GEMOX组有效率及不良反应方面似乎略有优势,其远期疗效尚需进一步观察。2、无论是R-GEMOX化疗组还是RICE化疗组分子亚型为生发中心(GCB)型均较非生发中心型(Non-GCB)疗效更好,有效率明显提高,两者间有统计学差异(P<0.05)。乳酸脱氢酶升高组疗效明显差于正常组(P<0.05)。3、BCL-2、BCL-6、β2微球蛋白、几项观察治疗未见在整个化疗组中产生显著性疗效影响。