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研究背景：慢性乙型重型病毒性肝炎仍缺乏十分有效的治疗手段，病死率高达50～90％。加强监护、内科综合治疗、人工肝、肝移植是治疗的主要方法。其中肝移植的疗效肯定，但供肝缺乏，费用昂贵，技术要求高，难以普及。人工肝是重型肝炎治疗的重大进展，由于生物型人工肝尚停留于临床试验阶段，故目前临床应用的人工肝均为非生物型，其实质是血液净化技术在肝衰竭治疗中的应用。近3～4年非生物型人工肝治疗重型肝炎在国内得到广泛丌展，采用的手段多为血浆置换(PE)、血液灌流和胆红素吸附，其中尤以PE最为常用。国内外大量证据已证实上述疗法，能祛除血液中的部分毒性物质，改善临床症状，提高重型肝炎早期或中期的好转治愈率，但对重型肝炎晚期的疗效不够理想。 理论依据：PE可以广泛清除肝衰竭患者的血氨、芳香族氨基酸、假性神经传导递质、内毒素、胆红素、循环免疫复合物等毒性物质，同时补充凝血因子、白蛋白、调理素等生物活性物质，因此PE成为最为常用的非生物型人工肝方法，它对重型肝炎的疗效是肯定的。然而，单纯PE存在很大的缺点，可出现血浆过敏反应，导致高钠血症、代谢性碱中毒、胶体渗透压的下降，这又会加剧肝衰竭患者内环境的紊乱，加重脑水肿，PE也不能有效清除促炎因子。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是近几年发展起来的血液净化方法，它模拟肾单位的滤过及重吸收功能，可以清除中小分子物质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，近来采用新型膜材料更具有吸附内毒素、细胞因子的功能，而且治疗时血液动力学稳定，其治疗范围从肾脏疾病扩大到急性坏死性胰腺炎、MODS等多种危重疾病，从理论上讲它适于重型肝炎的抢救。PE与CVVH的联合治疗可以弥补PE的不足与副作用，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，减轻肝性脑病患者的脑水肿，同时清除促炎因子，阻断SIRS向MODS发展，从而改 浙江大学硕士学位论文 诊善重型肝炎的预后。 研究目的:提高非生物型人工肝治疗中、晚期重型肝炎的疗效，探讨非生物型人_E肝辅助装置PE联合CVVH治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎的疗效及作用机制。 研究方法:94例中、晚期慢性乙型重型肝炎患者随机分成3组，A组29例，中期10例，晚期19例，并发肝性脑病10例，低钠血症17例，血清总胆红素(TB)47076士143.49“mol/L，凝血酶原活动度(F卜入)20.74%士8.63%;B组31例，中期12例，晚期19例，并发肝性脑病11例，低钠血症一1例，TB473.93士1 13.87 p mol/I，PTA21 .86%士9.35%:C组34例，中期16例，晚期18例，并发肝性脑病n例，低钠血症16例，TB425.91土1 10.66林mol/L，PTA19.71%士8.61%。A组在常规内科治疗的基础上加用PE联合CVVH治疗，B组在常规内科治疗的基础上加用PE治疗，C组仅予常规内科治疗。三组进行近期及半年后疗效比较，并观察A组和B组人工肝治疗前后血清生化指标及细胞因子的改变。 研究结果:A组中肝性脑病意识转清率50.00%(5/10)，低钠血症改善，血清白介素8(IL一8)及一氧化氮(NO)下降，白介素10(IL一10)上升，肿瘤坏死因子。 (〕NF一Q)无明显变化，近期24例显效或好转，总有效率为82.76%，半年后14例治愈或好转，巧例死亡，总存活率48.28%;B组中肝性脑病意识转清率18.18%(2/】l)，低钠血症无变化，血清NO下降，IL一8、IL一10、TNF一Q无明显变化，近期15例显效或好转，总有效率48.39%，半年后7例治愈或好转，24例死亡，总存活率22.58%:C组中肝性脑病意识转清率9.09%(1/11)，近期9例显效或好转，总有效率26.47%，半年后7例治愈或好转，27例死亡，总存活率20.59%。三组间近期疗效比较，A组与B组(xZ=7.5，P<0.01)，A组与e组(xZ=一9.9，P<0.01)，经统计学分析均有显著差异:而B组与C组(x2=3.3，P>0.05)经统计学分析无显著差异。三组间半年后存活率比较，A组与B组(x，=4.4，P<0.05)，A组与e组(xZ一5.4，P<0.05)，经统计学分析均有显著差异:而B组与C组(xZ=0.04，P>0.05)经统计学分析无显著差异。 研究结论:PE联合CVVH治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎疗效明显优于单纯PE和内科综合治疗。单纯PE能改善临床症状及肝功能指标，但不能纠正电解质紊乱，不能明显提高半年存活率。PE联合CVVH治疗能清除促炎因子IL一8，提高抗炎本研究为杭州市卫生局立项课题:计划编号02B022 浙江大学硕士学位论文因子IL一10，升高抗促炎因子比值。单纯PE不能有效清除促炎因子IL一8，不能提高抗炎因子IL一10。无论是PE或PE联合CVVH，都不能清除TNF一。PE或PE联合CVVH都可使NO下降，但二者下降的幅度无差异。PE联合血液滤过治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎疗效肯定，方便可行，应作为非生物型人工肝支持系统的主要方法。