研究背景与目的由于胫骨腔骨干横切面呈三棱形,在中下1/3交界处变为四边形,胫骨皮下组织和肌肉都较薄弱,暴力致交界处开放性骨折发生率高,且胫骨腔骨干下2/3段没滋养小孔,仅胫骨腔骨干上中1/3交界处之后侧面有一小孔胫后动脉分支滋养动脉从此进入骨,自上而下承担整个骨干的血供。因此当胫骨腔骨中、下1/3交界处开放性性骨折后,滋养动脉连续性破坏,易造成胫骨远端1/3段腔骨缺血,细菌易滋生,静脉抗生素等治疗药物难以到达病灶部位,繁殖难以清除,易堵塞血管造成骨折端缺血坏死及骨不连,局部软组织感染化脓,形成窦道,发展为慢性骨髓炎,其症状难以根治,易反复发生,清创手术彻底清除坏死软组织及死骨后易造成不同程度骨缺损,这一矛盾使胫骨慢性骨髓炎治疗成为临床一大难点。本课题对“应用Orthofix单臂外固定延长架及Ilizarov环形外固定延长架治疗胫骨骨折术后感染导致病灶骨段切除后骨缺损范围在3～10cm范围内”的病例进行回顾性分析和归纳总结,探讨两种骨搬方法对胫骨感染性骨缺损范围3～10cm的治疗效果及应用骨搬运术一期治疗合并软组织坏死的胫骨感染性骨缺损。研究方法对2008年1月～2012年09月,收治32例胫骨骨折术后慢性感染患者,进行回顾性分析,胫骨骨折术后慢性感染的诊断主要是依据病人现病史与临床症状表现、X片、CT影像学检查、血液学检查、病灶分层穿刺以及分泌物细菌学培养、术中细菌学送检培养结果综合评价分析而得出。患者入院后积极抗感染治疗,并行内固定取出+更换外固定(或外固定延长架)+清创VSD负压引流术,彻底控制感染后,针对软组织条件可行缝合或植皮,皮瓣转移覆盖肌腱、骨外露创面。复查X线平片,密切观察,3-6个月感染不复发者,且创面愈合良好或皮瓣成活后,进行胫骨截骨延长术。回顾性分析知其中运用Orthofix单臂外固定延长架治疗的患者14例,Ilizarov环形外固定延长架治疗的患者18例(其中2例患者开放创面应用Ilizarov环形外固定延长架进行骨搬运,搬运术后修复缺损软组织)。应用Orthofix单臂外固定延长架治疗患者14例,男性8例,女性6例,年龄17～63岁,病程1个月～3年,入院前手术治疗次数1-3次,首次固定方式加压钢板4例,带锁髓内针7例,外固定架3例,入院时软组织损伤窦道9例,创面5例,膝关节hhs功能评分60.29+12.18,踝关节Baird-Jackson功能评分62.21+7.59；应用Ilizarov环形延长架治疗患者18例,男性10例,女性8例,年龄19～65岁,病程1个月～3年,入院前手术治疗次数1～3次,首次固定方式加压钢板6例,带锁髓内针8例,外固定架4例,入院时软组织损伤窦道11例,创面7例,膝关节hhs功能评分60.32±12.22,踝关节Baird-Jackson功能评分62.19±7.61。32例患者在年龄、性别、软组织坏死及骨缺损长度等一般资料无显著差异。结果32例患者全部得到了完整随访,随访时间平均13个月,胫骨延长患者中,胫骨骨缺损长度平均3.0～10cm,延长天数45～130天；拆架时间5-15个月；愈合指数34～40天/cm；所有骨折全部得到愈合,愈合时间为5-15个月。应用Orthofix单臂外固定延长架14例患者,根据Fernadez-esteve的放射学评价骨痂标准,平均2.85分,治疗结束后根据Paley对骨性愈合情况及功能恢复情况的评价标准,对14例患者进行评价,骨性结果评价：优12例,良2例；功能结果评价：优12例,良1例,一般1例；患肢经截骨延长后与正常下肢长度达到了相对均衡(短缩<2cm)；膝、踩关节功能比术前屈伸活动度得以有效恢复,14例患者入院时与搬运骨端接触达骨性愈合后膝踝关节功能评分有显著性差异(P<0.01)。应用Ilizarov环形延长架18例患者,根据Fernadez-esteve的放射学评价骨痂标准,平均2.86分,治疗结束后根据Paley[4]对骨性愈合情况及功能恢复情况的评价标准,对18例患者进行评价,骨性结果评价：优14例,良4例；功能结果评价：优14例,良4例；患肢经截骨延长后与正常下肢长度达到了相对均衡(短缩<2cm)；膝、踝关节功能比术前屈伸活动度得以有效恢复,18例患者入院时与搬运骨端接触达骨性愈合后膝踝关节功能评分有显著性差异(P<0.01)。其中应用Orthofix单臂外固定延长架与Ilizarov环形延长架在搬运骨段骨性愈合、膝踝关节功能恢复无明显差异。32例患者中14例运用Orthofix单臂外固定延长架患者中1例术后发生胫骨轴向偏移,通过床边调整外固定架后矫正,2例患者因钢针牵拉导致皮肤疼痛,1例患者发生针道感染,1例患者因骨延长端接触面积较小,取出延长架+外固定架固定+植骨治疗,术后复查X片骨折均达到骨性愈合。18例运用Ilizarov环形延长架在骨搬运过程中,1例延长架钢针移动到覆盖创面皮瓣处致其发生坏死；2例针道感染；1例针道无菌性感染；其中有1例跟腱黏连、胫骨延长接触端骨不连,经跟腱延长术、后期胫骨髓内针固定术后得以缓解；4例钢针牵拉皮肤导致疼痛,其中2例胫骨远端骨折术后感染患者1期应用Ilizarov环形延长架,骨折愈合,软组织缝合修复。对于两种延长架导致的钢针牵拉导致皮肤疼痛,暂停牵引2-3日,待疼痛消失后再继续搬运。对于术后针道感染发生率为9.38%(3/32),通过局部换药及抗生素治疗后感染控制。未见血管神经损伤病例。10例皮瓣9例存活,1例运用Ilizarov环形延长架,搬运途中钢针牵拉交腿皮瓣致其坏死,后经清创后植皮愈合。结论1.应用骨搬运术治疗胫骨感染性大段骨缺损效果明显2.应用Orthofix单臂外固定延长架与Ilizarov环形延长架在搬运骨段骨性愈合、膝踝关节功能恢复效果明显,但无明显差异。3.应用Orthofix单臂外固定延长架较Ilizarov环形延长架在对软组织条件要求相对较低。4. Ilizarov环形延长架置入钢针较多,搬运骨段延长时对软组织条件要求高,钢针移动易损伤皮瓣或其营养血管,皮瓣修复软组织缺损患者慎重选择。5.应用Orthofix单臂外固定延长架术后易发生胫骨搬运骨段偏移成角。6.应用Orthofix单臂外固定延长架与Ilizarov环形延长架相比手术时间短、术中出血少。7.耐药金黄色葡萄球菌是胫骨骨折术后慢性感染的最常见病原菌。