汗法是中医辨证论治八法之一,是中医重要的基础理论。主要通过运用辛味发散药物,促使病人汗出,而达到外邪从汗而外泄、外感表证得以解除的目的,故又称解表法。自《内经》以来,汗法的理论到临床运用都得到了长足的发展,但也出现了许多分歧和争论,比如辛温解表与辛凉解表对立之争,温病是否用汗之议等。汗法配伍用药的变化反映了对疾病的认识和治疗是一个不断发展深入的过程,本文从理论和实验上对中医汗法进行了一定的解构,阐明汗法的实质和配伍用药规律的认识。1、理论研究:1.1阐明汗法的立法依据:(1)“玄府闭塞”是外感病重要的病理机制。无论是外感寒湿阴邪还是温热阳邪,外感病最基本的病理机制是,“玄府闭塞”。尽管南北寒温差异很大,但“阳热怫郁”是外感热病共同的病理变化。根据这一病理机制,温病是否可用汗法及温热药当无疑义。(2)汗法的实质是开通玄府。基于“阳热怫郁”这一病理机制在温病发病中的重要地位,如何针对这一机转施于相应的治疗,则是一个不容忽视的问题。根据病因的不同,治病当宜“火郁发之”,就是因势利导,通过发泄郁热之邪,顺遂温热开泄之性,以达到开散邪热的目的,从而使气机升降复常,机体阴阳达到新的动态平衡。其拟方用药的目的直指开通玄府。按照这一理论,温病大体属于现代医学传染病范畴,如果按现代医学抗感染消炎治疗的思路,机械套用中医清热解毒疗法而盲目施以苦寒药治疗,疗效不满意是不足为奇的。发汗解表法的实质是为了“通玄府”。1.2汗法配伍用药法度发汗方药其性无论是寒、还是温,但其味辛则是共有之处。其宣清合用配伍的常用药物。随着对伤寒温病这一类外感热病的病理认识的不断深入,汗法的配伍用药也经历了从辛温解表为主,到辛凉解表为主,再到辛温复辛凉的配伍过程。2、实验研究:中医温病的发病包括了时空、环境、微生物、体质等多方面因素。时空环境的风、寒、湿、热等为主因:微生物学方面病毒性疾病占重要地位。从临床分析,患外感病的发热激活物至少有如下几类:细菌病毒感染、组织炎症反应和白细胞浸润,炎症病变中白细胞经激活后即可生成或释放致热原而致发热。从大量的研究看,辛凉辛温解表药抗病原微生物的作用并不十分强大但往往具有增加机体免疫功能及抗炎、解热等多方面作用。而凉泄药主要发挥清热解毒抑制微生物的作用。单纯的清热解毒作用难以抑制病原微生物,通过寒温并用复方配伍协同发挥作用。既重视祛邪去因,也重视调整机体,这是中药治疗感染性疾病获效的突出特点,也是中医整体治疗思想的体现。但是凉泄药配伍从辛温到辛凉药的转化对于外感热病表证是否有实质的意义,两者有何区别?本研究以发汗、流感病毒滴注肺热证模型、酵母发热模型为研究对象,从抑制病毒复制、发汗、退热等多角度阐释汗法不同方药在治疗外感热病中的作用及意义,为阐明中医汗法立法依据提供实验依据。(1)、汗法不同方药发汗作用比较本研究表明辛温解表方剂发汗作用明显强于辛凉解表方剂,麻黄汤＞麻杏石甘汤＞银翘散≌薄荷白虎汤组≌升降散。麻黄汤在诸方的发汗强度是最强的,方中的桂枝也是辛温解表药,有解热作用和促进发汗、镇痛及扩张血管的作用。两药相邪,在促进发汗中起协同作用。麻杏石甘汤,去桂枝而加石膏,发汗强度有所减弱,但仍较强。升降散中的蝉蜕,银翘散中的银花、连翘、荆芥穗等,薄荷白虎汤中的薄荷属于辛凉解表药,主要含挥发油,从药理作用来看,这类物质能通过兴奋中枢改善体表循环,扩张血管,从而促进发汗,但其发汗作用明显弱于含麻黄药组。白虎汤基本上未见出汗作用。说明辛温发表药在发汗作用方面是不二选择。(2)不同汗法方药抑制流感病毒作用的比较研究本研究观察汗法不同方药对对甲1型流感病毒感染小鼠的病毒性肺炎的干预作用,结果表明诸方均有不同程度的抑制流感病毒的作用。但是作用强度有所差异,在抑制肺指数水平作用上,其强度麻杏石甘汤＞麻黄汤≌银翘散≌升降散≌薄荷白虎汤＞白虎汤。麻杏石甘汤主要治疗外感风热袭肺,或风寒之邪所致肺气闭塞、郁而化热之证。临床症状有身热不解、咳嗽气急、口渴等,应用本方治疗有较好的疗效。本方的主症与流感病毒感染小鼠的发病比较类似:病毒模型鼠滴鼻感染造模第3日起出现松毛,倦缩,少食,少动,饮食减少,呼吸急促,体重减轻,符合温病中的温邢侵袭人体从鼻而入的特点,“温邪上受,首先犯肺”,也符合临床症状,发热、咳嗽、气喘等肺炎症状。方中辛温合寒凉药法配伍,麻黄为辛温发散,用量小,取其能宣肺而泄邪热,宣通玄府气血循环,逐邪于外,为“火郁发之”之意。石膏用量倍于麻黄,使宣肺而不助热、清肺而不留邢。符合温病初起,“怫热内郁,玄府闭塞”的病理特征。(3)不同汗法方药解热作用的比较研究几组不同汗法药物均有不同程度的抑制发热大鼠体温的上升,尤其是麻黄—石膏组在给药2h就能明显抑制发热大鼠的体温上升。说明辛温复寒凉法配伍方药有良好的退热效果。几组不同汗法方剂均有不同程度的抑制发热大鼠体温的上升,尤其是麻杏石甘汤组在给药15h能明显抑制发热大鼠的体温上升。正常的体温之所以能维持在一定范围内,是因为在下丘脑体温调节中枢的调节下,使产热和散热两个过程保持着相对动态平衡的结果。而发热机制是外来发热激活物作用于机体,激活体内产生与释放内生致热原,再经一些后继环节引起体温升高。发热致热原物质作用于血液和各组织中的单核巨噬细胞,使之大量分泌TNF-a,IL-1等生物学发热调节介质,通过这些介质作用于丘脑的体温调节中枢的体温调节点(setpoint),使温阈上升。体温调节中枢必须发出神经冲动对体温进行重新调节,通过垂体内分泌激素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩,表现出寒战,从而使产热增多。另一方面,还可以通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,使排汗减少或停止,散热减少。通过这一综合性调节,机体产热大于散热,体温升高而表现为发热,一直升到与上移的体温调定点相适应的新水平。实验结果表明发热大鼠的IL-1显著性增高。使用上述不同汗法方药治疗后,上述指标恢复正常,与正常组比较无显著性差异。说明在退热作用机制上可能的一条途径是抑制体内发热调节介质的水平。中医发汗解表方剂除了能解热镇痛,促使血流加快和汗腺分泌,使心率加快、皮肤血管扩张以散热外,还能针对致病因素进行作用,表现为抑制某些能引起发热和疼痛的细菌及病毒,有较好的镇痛作用。辛温发汗药在促使扩张血管和汗腺分泌作用上较辛凉解表药作用要强。麻杏石甘汤中的石膏辛甘大寒,辛能透热,寒能胜热,故能外解肌肤之热,内清肺胃之火,甘寒相合又能生津以止渴。麻黄石膏辛温复寒凉配伍(麻杏石甘汤)正切合“怫热内郁,玄府闭塞”温病病机,又与现代发热病机相吻合,因此在退热效果明显。