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研究背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是以顽固性低氧血症为特点的急性弥漫性肺损伤表现,其病变的肺具有重力依赖性、不均一性的特点。ARDS的死亡率很高:轻度、中度和重度ARDS的死亡率分别为27%、32%和45%。在过去,为了降低死亡率和提高幸存者的生活质量,制定了许多指南和治疗策略。其中肺保护性通气策略:低潮气量,高呼气末正压通气(PEEP)、低平台压力<30 cm H2O及肺复张等提高了 ARDS患者的生存率。然而,这些措施并不总是能够提供令人满意的气体交换。研究发现:如果在肺保护性通气策略和PEEP水平较高的情况下,氧合水平仍然较低,则可以进行其他高级的支持,如俯卧位(PP)和静脉-静脉体外膜肺氧合(VVECMO)支持。俯卧位通气是ARDS患者治疗的重要组成部分。2019年ARDS管理指南中推荐:PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者机械通气时应实施俯卧位通气以降低死亡率(>16h/d)。对于ECMO患者而言,由于ECMO期间肺部仍有血流,因此若能实施俯卧位通气,对于氧合的改善是有理论价值的。目前俯卧位(PP)通常是在VVECMO之前进行,两者关联应用的数据较少。目的研究俯卧位通气对VVECMO支持下重度ARDS患者氧合指数的影响。方法选择我院ICU行VVECMO支持的重度ARDS患者,最终纳入86例为研究对象,其中俯卧位组(P组)43例,仰卧位组(C组)43例。两组患者气管插管后均接受VVECMO辅助治疗。P组患者给予俯卧位通气4h,间隔2h(循环4次),若俯卧位期间出现无法纠正的血流动力学波动,立即改为仰卧位;C组给予常规仰卧位。记录两组ECMO前(T0)、ECMO后(T1)、俯卧位第1(T2)、3(T3)、5(T4)天俯卧位前、俯卧位结束后的OI值;动脉血气指标(pH、PaCO2、PaO2、SaO2);呼吸力学指标:肺静态顺应性(Cst)、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat);感染指标:血降钙素原(PCT)、白细胞介素6(IL-6);记录ECMO的支持时间、ECMO成功撤机率;记录两组患者7、14、28天死亡率。采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。结果(1)两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05);(2)对两组患者T0、T1、T2、T3、T4时点OI值进行Mauchly球形检验,P=0.000<0.05,数据非对称,选择多变量检验结果。时点效应显著(F=9715.148,P<0.05),说明两组患者的OI随着时间点出现了显著变化;分组效应方面:两组患者 T0、T1 时点无统计学差异(t=0.409、1.122,P=0.684,0.265),T2、T3、T4时点相比差异显著(t=-9.691,-16.090,-11.710,P均<0.05),且P组OI较C组高;时间点效应方面:两组患者不同时间点OI值均不相同,进一步两两比较发现两组患者各时点OI差异显著(P<0.05)。结合交互图显示:两组患者OI值整体表现为上升趋势,且P组上升速度较快。(3)两组患者组间比较:T1、T2、T3、T4时点pH、PaCO2、SaO2差异无统计学意义(P>0.05);两组患者PaO2整体分析存在交互效应(F=1301.289,P=0.000<0.05);单独效应分析T2、T3、T4时点均存在显著差异(P<0.05),交互图显示两组患者PaO2整体表现为上升趋势,且P组上升速度较快;(4)两组患者组间比较:T1、T2、T3、T4时点Ppeak、Pplat差异无统计学意义(P>0.05);两组患者Cst整体分析存在交互效应(F=352.272,P=0.000<0.05);单独效应分析T2、T3、T4时点均存在显著差异(P<0.05),交互图显示两组患者Cst整体表现为上升趋势,且P组较C组上升速度较快;(5)两组患者PCT、IL-6整体分析存在交互效应(F=1126.534、3992.092,P均=0.000<0.05),意味着两组患者的PCT、IL-6随着时点出现了显著变化;时点*组别效应显著,(F=47.199、46.708,P均=0.000<0.05),意味着两组内PCT、IL-6随着时点出现了显著变化。交互图显示两组患者PCT、IL-6整体表现为下降趋势,且P组下降速度较快;(6)两组患者ECMO上机时间比较:与C组相比,P组ECMO支持时间低于C组,差异有统计学意义(P<0.05);(7)P组成功撤机率明显高于C组(74%vs 67%);Kaplan-Meier分析显示:P 组 7、14、28 天死亡率明显低于 C 组(7%vs 16.3%;25.9%vs 39.4%;37.6%vs 56.8%),差异有统计学意义(P<0.05);整体比较[Log Rank(Mantel-Cox)]:检验结果P<0.05,证明P组与C组差异显著;生存函数图显示:P组较C组生存结果好,差异显著(P<0.05)。结论(1)俯卧位通气可明显提高VVECMO支持下重度ARDS患者的氧合指数;(2)俯卧位通气改善了肺静态顺应性,缩短了 VVECMO的支持时间;(3)俯卧位通气可降低VVECMO支持下重度ARDS患者7、14、28天死亡率。