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目的评估抗心衰起搏治疗(CRT)中双室起搏兼顾房室结优先的可行性、有效性和安全性。方法选取2004年1月至2009年12月符合ACC＼AHA指南CRTⅠ类适应证、成功植入CRT-P/D的慢性充血性心衰(CHF)患者44例,男34例、女10例、平均年龄62.11±9.03岁,含扩张型心肌病25例,缺血型心肌病19例。先后给予双室起搏兼顾房室结优先和传统CRT的单纯双室起搏两种治疗模式。双室起搏兼顾房室结优先(即3心腔4位点起搏)通过双向滴定式程控优化起搏系统的房室延迟(AVd)和心室间延迟(VVd),确保在左/右室电极100%夺获心室的前提下,力求经房室结下传的兴奋与双心室电极发出的刺激共同激动心室,表现为“真融合”后的QRS波群“最窄化”。传统CRT的单纯双室起搏(即3心腔3位点起搏)则参照ACC＼AHA指南,设定偏短的起搏系统房室延迟(AVd)确保左/右室电极完全夺获心室,表现为“非真融合”/“非假融合”的起搏QRS波群,在此前提下超声优化AVd和VVd。采用随机、交叉、前后对比,每例患者程控为兼顾模式和传统模式的时间均分别不少于1月、不超过3月,分别观察QRS波时限、评价心脏同步化的超声指标(左室充盈时间比、心室间机械延迟时间IVMD、左室12节段达峰时间标准差Ts-SD12),评价心功能的超声指标(跨主动脉瓣血流时间流速积分AVI、跨二尖瓣血流时间流速积分MVI、左室短轴缩短率FS、左室射血分数LVEF、左室舒张术内径LVd等),患者NYHA心功能分级,6分钟步行距离、明尼苏达心衰生活质量评分及各种心血管事件。研究结束时依据获益最大者优先原则确定患者继续采用兼顾模式还是传统模式以及辅助用药。评估“3心腔4位点起搏”的疗效、安全性、方法学并与传统的“3心腔3位点起搏”比较。采用SPSS11.5统计软件包分析数据,以P＜0.05判为差异有显著性。结果1.23例CRT-P和21例CRT-D均成功完成植入手术,无重大手术并发症。均可实现兼顾房室结优先的“3心腔4位点”起搏,实现兼顾模式所需时间短于优化传统模式所需时间(26.23±10.51min与112.39±25.28min,P＜0.0001),平均随访费用低于传统模式(50元与308元,P＜0.0001),兼顾模式与传统模式的随访间隔无显著性差异(39.91±10.48天与39.64±11.59天,P=0.866),随访期内均无死亡和再次住院。全部按计划完成随访。2.兼顾模式的最佳SAVd为130-200ms、平均164ms,长于传统模式的100-150ms、平均128ms(P＜0.0001);兼顾模式的最佳VVd为左室优先12ms,稍短于传统模式的左室优先16ms(P＜0.0001)。两种起搏模式的最佳SAVd正相关(r=0.585,P＜0.001),且分别与自身PRd正相关(兼顾模式r=0.541,传统模式r=0.454,P均＜0.002)。随访期内22.73%的患者PRd梢有缩短,43.18%的患者PRd梢有延长,34.09%的患者PRd变化不明显,CRT的AVd亦相应需要调整。3.兼顾模式的QRS波时限、AVI、MVI测值即刻和短期无显著差异;传统模式QRS波时限测值短期较即刻增宽(146.35±5.31ms与140.75±18.75ms,P=0.024),AVI测值短期较即刻减小(19.91±5.53与22.15±5.31,P=0.002),MVI测值短期与即刻无显著变化(17.36±4.60与17.86±4.63,P=0.620)。兼顾模式的QRS波时限无论即刻和短期均小于传统模式(117.00±19.47ms与140.75±18.75ms;118.35±21.59ms与146.35±5.31ms,P均＜0.0001);即刻检测传统模式的AVI值高于兼顾模式(22.15±5.31与19.39±4.49,P＜0.0001),但短期检测两组无显著性差异(19.91±5.53与19.79±5.43,P=0.830);两种模式MVI值即刻和短期检测均无显著性差异(18.13±3.74与17.86±4.63,17.28±4.05与17.36±4.60;P均＞0.05)。4.两种起搏模式即刻与短期比较,左室充盈时间比、左右室射血前时间、IVMD、Ts-SD12等评价心室同步化的超声指标未见显著性变化;即刻检测兼顾模式的左室充盈时间比优于传统模式(0.49±0.08与0.43±0.07,P=0.001);短期检测仍大于传统模式但无统计学意义(0.47±0.08与0.44±0.08,P＞0.05),即刻检测和短期检测左室射血前时间、右室射血前时间、IVMD等心室间同步指标,两种起搏模式无统计学差异(P＞0.05);兼顾模式的IVMD与QRS波时限正相关(r=0.472,P=0.023);即刻和短期检测,兼顾模式Ts-SD12均小于传统模式,但无统计学意义(55.46±19.25ms与56.33±32.74ms,47.95±25.18ms和58.35±43.60ms;P均＞0.05)。5.兼顾模式左室短轴缩短率、LVEF、主动脉瓣峰值流速均高于传统模式(17.41±5.97与15.66±4.90,35.50±9.72与32.68±9.74,115.00±20.93与106.80±20.87,P均＜0.05);其余常规心脏彩超指标(包括主动脉内径、主肺动脉内径、左房径、左室舒张末径、右房径、右室径、右室流出道径、室间隔厚度、室间隔运动幅度、左室后壁厚度、左室后壁运动幅度、肺动脉瓣峰值流速、二尖瓣返流程度、主动脉瓣反流程度)2组间差异无显著性(P均＞0.05)。传统模式LVEF与LVEDd负相关(标准化偏回归系数-0.513,P=0.021)。6.兼顾模式的心功能分级Ⅰ、Ⅱ级多于传统模式(43例与39例,P=0.008),6分钟步行距离和明尼苏达生活质量评分均优于传统模式(372.51±80.88 m与328.66±108.89 m;12.48±6.56与18.16±12.25,P均＜0.05)。兼顾模式活动量仅与原发病相关,标准化偏回归系数=-0.702,P＜0.001;传统模式活动量与原发病、性别、MR、AVI、左室充盈时间比均相关。结论①传统CRT双室起搏弃用自身房室传导,QRS波宽大,系统优化费时费力,可能是部分患者无应答的原因之一。②CRT治疗中双心室起搏兼顾房室结优先,无需复杂技术即可实现“3心腔4位点起搏”,QRS波相对变窄,可改善患者临床经过和部分心功能评价指标;③双心室起搏兼顾房室结优先,既纠正心脏收缩不同步又符合生理性起搏原则,可增加心输出量,改善患者生活质量;④在确保100%双心室起搏的前提下兼顾房室结优先简便易行,无创安全,不增加用药种类/剂量,不增加再住院率,无心律失常、死亡等并发症;⑤希氏束起搏、多位点起搏、不应期起搏,房室结优先,弱化CRT硬件缺陷等,可能是“3腔4位点起搏”的显效机理;⑥窦性心律,自身PR间期偏短,房室传导功能正常,自身QRS波增宽不明显或CRT起搏后QRS波“缩窄”不明显甚至增宽,传统CRT起搏模式下心衰纠正不明显,房室结参与激动心室后QRS波可进一步变窄的心衰患者,似可采用双室起搏兼顾房室结优先模式;⑦双室起搏基础上“双向滴定”调整AVd获得“真融合”的最窄QRS波群,是实现“3腔4位点起搏”的技术关键,应坚持个体化动态调整的原则;⑧心房纤颤、房室传导阻滞患者难以实现“3腔4位点起搏”,自身PRd变化多端的患者难以确保随访期内心室激动始终“真融合”,可能需要改进CRT硬/软件来解决。本研究虽样本偏小、随访期偏短,但初步显示CRT治疗兼顾房室结优先的“3腔4位点起搏”可能是增加患者获益,提高CRT疗效,减少CRT不应答率的有效方法,值得进一步研究和探索。