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根据世界卫生组织(WHO)统计,全球约有10%-15%的育龄夫妇患有不孕不育症,且病因复杂。目前学者普遍接受的不孕不育症按病因诊断分为女性不孕症,约占60%-70%;而其中男性因素导致的不育症约占30%左右,有文献报道男性因素占30%-50%[1];在当今社会,生活环境、食物、药物、生活习惯等均是造成男性不育的主要原因。这些因素使男性不育症患者在持续不断增加。在男性不育因素中,包括精液异常、性功能异常及免疫因素等因素。在精液质量异常中,无精子症是最为严重的指标,占到了男性不育的约15%。根据输精管道是否通畅可将无精子症分为非梗阻性无精子症和梗阻性无精子症。近20年来男性不育症的治疗取得了重大突破。1992年卵胞浆内单精子注射技术的诞生解决了严重少弱畸精症的不育问题[2]。1993年Craft等[3]首次采用睾丸活检术使梗阻性无精症患者获得精子后行卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection)妊娠成功;1995年,Devroey等[4]利用睾丸精子抽吸术联合卵胞浆内单精子显微注射(testicular sperm extraction-intracytoplasmic sperm injection,TESE-ICSI)术使得非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia,NOA)患者成功妊娠,此后TESA-ICSI成为无精子症患者的常规辅助生殖技术治疗方案,无精子症患者拥有自己的后代成为可能。1998年Schlegel[5]首次报道了显微切开取精术治疗NOA具有损伤小,针对性强、精子检出率高等优点。目前,已成为发展最快的取精技术。男性显微外科技术联合卵胞质内单精子注射给以前被认为是无法治疗的生精功能障碍所致的非梗阻性无精子症患者带来了希望。与此同时,显微外科输精管吻合和输精管附睾吻合技术的革命是梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)的治疗效果得到了显著的改善,成为部分OA患者治疗的首选方法。但梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症患者的ICSI治疗结局是否存在差异,一直是临床的研究热点,但结论仍不统一。目前对于非梗阻性无精子症患者,取精结果成功与否在术前无法正确判断,有一部分患者即使行显微取精术,仍无法获得精子,也有一部分患者行睾丸穿刺活检阴性便放弃进一步行其他取精操作的情况发生,若后期行显微取精还是有机会发现精子。目前现有的临床技术手段对于显微取精的结果预测能力较低,这也导致了一部分患者得不到潜在的最优的临床治疗,因此,临床上筛选真正适合行显微取精手术的患者,并找到术前能够预测取精手术结果的指标尤为重要。研究目的1.通过不同外科手术方法获取的精子行ICS治疗结局的影响以及探讨不同外科手术方法与睾丸精子发生对ICSI临床结局的影响。2.通过分析NOA患者行显微镜下睾丸取精术(microdissection testicular sperm extraction,Micro-TESE)的精子获得率,初步探讨其影响因素;分析Micro-TESE联合ICSI的助孕疗效,通过受精率、优质胚胎率、可移植胚胎率、临床妊娠率等数据,为临床医疗手段选择提供理论基础。3.比较不同病理类型及不同病因的非梗阻性无精子(NOA)症患者行Micro-TESE的获精成功率及行卵胞质内单精子显微注射的临床结局。研究方法1.回顾性分析2018年05月-2019年09月在郑州大学第三附属医院因男性无精子症行不同手术方法取精术的患者,根据手术方式,分为显微镜下睾丸切开取精组(Micro-TESE),睾丸穿刺抽吸组(testicular sperm extraction,TESA),经皮附睾穿刺取精组(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA),比较三组间的受精率、胚胎卵裂率、优质胚胎率、优质胚胎率两两进行比较、随访并统计种植率、临床妊娠率、流产率、活婴出生率。2.将行显微镜下睾丸切开取精术的128例NOA患者,根据是否获得精子,分为获精组(43例)和未获精组(85例),比较患者的年龄、睾丸体积以及生殖激素水平。3.回顾性分析同期在本院男科因非梗阻性无精子症(NOA)行Micro-TESE患者的临床资料,根据2007年McLachlan提出的NOA分类,将其分为唯支持细胞综合征(supporting cell syndrome,SCOS)15例,生精细胞成熟阻滞者(Maturation arrest,MA)11 例,生精功能低下者(Hypo-spermatogenesis,H-S)7例,三种不同病因先天性35例,获得性8例,特发性51例,对其中获取精子的患者行ICSI治疗,比较三组患者年龄、睾丸体积、激素水平。获精后行ICSI后的受精率、可利用胚胎率、临床妊娠率进行比较。结果1.显微镜下睾丸取精术(Micro-TESE)组共37周期,经皮附睾穿刺取精(PESA)组175周期、睾丸穿刺抽吸组(TESA)20周期,将三组患者的一般资料进行比较,发现女方年龄、不孕年限、女方(Body Mass index,,BMI)、男方BMI均无统计学意义(p<0.05),而男性年龄三组间比较差异有统计学意义,(p<0.05),见表 1。2.将三组间行ICSI后的受精及妊娠结局比较,发现三组间受精率、2PN受精率、卵裂率比较,差异有统计学意义(p<0.05),见表2。3.将Micro-TESE组、PESA组、TESA组三组获取精子行ICSI后比较,三组间种植率、临床妊娠率、流产率,差异无统计学意义(p>0.05),见表3。4.128例NOA患者接受Micro-TESE手术,43例获得精子,总体精子获得率33.59%,其中获得性的NOA获精率较高为83.3%,先天性的NOA组取精率为34.29%,特发性的NOA取精率为25.5%,三组之间比较,p<0.05,差异有统计学意义。其中先天性与获得性、特发性与获得性比较,p<0.05,差异有统计学意义,见表4。5.三种不同病因的NOA患者获取精子后行ICSI,三组间获卵数、临床妊娠率、流产率相比较,p>0.05,差异均无统计学意义。但三组之间在受精率比较,发现获得性NOA患者的受精率较高,p<0.05,差异有统计学意义,见表5。6.三种不同病理类型的NOA患者,发现生精功能低下组获精率高于成熟细胞阻滞组高于唯支持细胞综合征,三组之间比较,p<0.05,差异有统计学意义,见表6。7.将128例接受睾丸显微取精术患者根据是否获取精子分为获精组和未获精组,比较两组之间的年龄、睾丸体积及生殖激素水平,预测能影响睾丸显微取精成功率的因素。获精组vs未获精组在FSH水平(20.34±9.26 vs 8.19±5.37)IU/L,p<0.05,差异有统计学意义;获精组vs未获精组在LH水平(6.81±6.51 vs 6.37±10.48)IU/L,p<0.05,差异有统计学意义;而两组之间在年龄、睾丸体积、雌二醇、睾酮差异没有统计学意义,见表7。8.36例不同病理类型NOA患者,其中SCOS 15例,MA 14例,H-S 7例,性激素检测分析提示卵泡雌激素(follicle stimulating hormone,FSH)值为SCOS组、MA 组、H-S 组为(8.01±6.37)、(8.08±5.10)、(25.43±10.73)IU/L,三组之间比较差异有统计学意义(p<0.005);黄体生成素(luteinizing hormone,LH)值为 SCOS 组、MA 组、H-S 组为(4.12±2.34)、(4.52±2.84)、(7.74±3.71)IU/L,三组之间比较差异有统计学意义(p<0.05),患者平均年龄、睾丸体积、睾酮比较差异无统计学意义,见表8。9.三组不同病理类型的NOA患者获得精子并全部行ICSI注射,其中三组之间的受精率、可利用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率差异均无统计学意义,(p>0.05),见表 9。结论1.在三组中Micro-TESE组在受精率、卵裂率、优质胚胎率低于TESA组和PESA组,胚胎种植率及临床妊娠率高于TESA组和PESA组,但三组间种植率、临床妊娠率、流产率差异无统计学意义。2.在不同病因中的NOA患者中,获得性NOA患者的获精率最高,三组间患者的年龄、睾丸体积相比较,差异无统计学意义;而生殖激素水平FSH、LH相比较,差异有统计学意义。联合ICSI后发现获得性NOA的受精率高于先天性、特发性NOA。但临床妊娠率、流产率比较,差异无统计学意义。3.显微镜下睾丸取精术是非梗阻性无精子症患者获取精子的有效手段,三种不同病理类型的NOA患者取精成功率,三组间在年龄、睾丸体积、睾酮方面相比较,差异无统计学意义,p>0.05,。在FSH、LH方面相比较,差异有统计学意义,p<0.05,。H-S组获精率高于MA组高于SCOS组。