背景乳腺癌是女性较为常见的恶性肿瘤之一,其发病率逐年增加,且发病年龄呈年轻化趋势,对女性身体健康造成严重威胁。外科手术是治疗乳腺癌的有效手段,但术中多需将患侧乳房切除。患者术后形体改变,需承受较大的身体和精神创伤。现代女性在解除乳腺癌病患痛苦之后,对自身身心健康的恢复更加关注。近年来,随着医疗技术的进步,乳房再造手术可满足乳腺癌术后患者恢复完美躯体的愿望。自上世纪末以来,乳房再造技术有了较大的发展进步,已有多种术式被用于重建乳房。目前临床常用的有横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、臀下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣以及臀大肌肌皮瓣等,均可有效恢复乳房外观。作为女性重要的第二性征,乳房具有丰富的感觉神经末梢,可对外界刺激做出敏感的反应。但目前临床常用的乳房重建手术难以对患者重建的乳房感觉进行恢复。而失去神经支配的重建乳房易发生损伤且难以恢复。此外,患者对于无感觉的再造乳房难以接受。因此,对再造的乳房恢复感觉具有重要意义。肋间神经属于混合神经,目前国外学者已经逐渐报道将肋间神经吻合作为恢复再造乳房感觉的手段。本文通过观察吻合神经的腹壁下动脉穿支皮瓣在再造乳房手术中的临床应用效果,对再造乳房的手术疗效、并发症以及主观和客观感觉恢复情况进行评价,分析该术式在乳房再造中的临床价值,以期为乳房再造治疗方案的选择提供相关参考。目的通过回顾性分析三家医院采取乳房再造手术患者的临床资料,对接受神经吻合的腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术和单纯腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术治疗的患者进行观察,研究上述两种手术方式的手术疗效、安全性以及再造乳房的主观和客观感觉恢复情况,并比较其差异。进一步探讨吻合神经的乳房再造术的临床价值,丰富和完善乳房再造术式的相关研究。方法2013年6月至2015年6月期间收住于上海市第九人民医院、开封市中心医院和新乡医学院第一附属医院的乳腺癌术后乳房缺失行乳房再造手术的52例女性患者。年龄27岁-57岁,平均(35.8±4.7)岁;52例患者均是单侧乳房缺失,右侧27例,左侧25例;手术方式均是采用自体腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植行乳房再造,10例是即刻乳房再造(一期乳房再造),42例是二期乳房再造。其中单纯行腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术26例为对照组,而实施吻合神经的腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术26例为实验组。对照组患者年龄28-53岁,平均(36.4±4.2)岁;病变部位:左侧12例,右侧14例;其中4例为即刻乳房再造患者,术前均经组织活检病理学确诊为乳腺癌,临床分期:Ⅰ期2例,ⅡA期2例;二期乳房再造的22例;既往行剖宫产手术者5例,均为纵切口疤痕。实验组患者年龄29-57岁,平均(37.1±4.6)岁;病变部位:左侧13例,右侧13例;其中6例为即刻乳房再造患者,术前均经组织活检病理学确诊为乳腺癌,临床分期:Ⅰ期2例,ⅡA期4例;二期乳房再造者20例;既往行剖宫产手术者3例,均为纵切口疤痕。分别对两组患者进行手术疗效、围手术期并发症以及再造乳房的感觉进行评价。其中客观感觉的测量与评价主要包括压力觉、触觉、痛觉、冷觉、热觉、两点辨别觉以及振动觉。测试方法:将受试者置于安静房间内,遮挡双眼以减少视觉干扰,分别对健侧和患侧乳房内上、内下、外上、外下四个象限以及中央区进行检测。记录标准为患者对上述各客观感觉有无感觉,并与健侧进行比较以确定是感觉减弱还是已经达到正常水平。计分标准为无感觉计为0分,稍有感觉计为1分,与健侧基本相同计为2分。每一个测试至少重复操作三次,在三次检测结果均相同时给予记录,统计患者最终得分。主观感觉采用调查问卷形式进行,包括何种情况下再造乳房能有感知、再造乳房有性感觉吗、性生活与术前有差别吗、对再造乳房的外观满意吗、再造乳房符合您的期望值吗、对再造乳房的整体满意度、是否会再次选择这种手术方式以及是否会向身边的患者推荐这种手术。采用SPSS19.0统计学软件对本次研究所获得所有实验数据进行分析,计量资料均以平均数±标准差((?)±s)表示,计量资料组间差异比较以独立样本t检验进行,计数资料行X~2检验,规定α=0.05,以P<0.05表示差异有统计学意义.结果1.一般结果:52例患者均顺利完成手术,住院期间未出现死亡病例。对照组患者皮瓣切取面积为9-14cm×31-45cm,中位数11.2×37.6cm。受区血管均选择位于第3肋间附近的胸廓内动静脉。手术时间5.5-13.5小时,平均(7.8±2.1)小时。术后接受单纯放疗者1例,接受单纯化疗者1例,接受放疗+化疗者5例。实验组患者皮瓣切取面积为10-14cm×30-45cm,中位数11.5×36.8cm。受区血管均选择位于第3肋间附近的胸廓内动静脉。手术时间6-14小时,平均(7.5±2.2)小时。术后接受单纯放疗者1例,接受单纯化疗者2例,接受放疗+化疗者4例。两组患者手术时间以及皮瓣切取面积比较无显著差异(P>0.05)。2.手术疗效比较:两组患者均获得有效随访。随访时间3-12个月,平均(6.3±2.7)个月。依据术后乳房外形和皮肤质地,将手术效果分为优秀、良好和差。两组患者游离移植的DIEP皮瓣均未出现完全坏死的情况,成活良好。其中对照组患者疗效优6例,良14例,差6例。而实验组患者疗效优12例,良13例,差1例。经比较分析,实验组患者手术疗效优秀率显著高于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。3.并发症比较:对照组患者住院14-22天,平均(17.4±2.1)天。住院期间发生皮瓣不同程度的远端坏死5例,经再次手术清理后痊愈;发生脂肪液化1例,给予间断拆除缝线、加强换药后痊愈。实验组患者住院12-22天,平均(16.7±2.2)天。住院期间发生皮瓣不同程度的远端坏死4例,经再次手术清理后痊愈;发生脂肪液化1例,给予间断拆除缝线、加强换药后痊愈。两组患者均未见腹壁膨隆、腹壁疝以及切口感染现象发生。经比较分析,两组患者住院期间并发症发生率无显著差异(P>0.05)。4.客观感觉比较:两组患者均获得有效随访。随访时间3-12个月,平均(6.3±2.7)个月。患者皮瓣均成活。术后第1个月,两组患者压力觉、触觉、痛觉、冷觉、热觉、两点辨别觉以及振动觉均无显著差异(P>0.05),但术后第3个月,实验组患者再造乳房上述感觉评分均高于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。术后第6个月时,上述差异更为明显(P<0.05)。5.主观感觉比较:在主观感觉调查显示,术后第1个月两组患者分值无显著差异(P>0.05)。而在术后第3和第6月,对照组患者对问题1-6的得分与实验组存在显著差异(P<0.05),但在是否会再次选择这种手术方式以及是否会向身边的患者推荐这种手术方面,两组患者评价并无显著差异(P>0.05)。结论1.吻合神经的腹壁下穿支动脉皮瓣与单纯的腹壁下穿支动脉皮瓣在重建乳房方面均具有较好的手术疗效,但吻合神经的腹壁下穿支动脉皮瓣在术后乳房外观等方面具有更大的优势。2.吻合神经的腹壁下穿支动脉皮瓣与单纯的腹壁下穿支动脉皮瓣均具有较好的安全性。3.吻合神经的腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术患者术后可获得较好的主观和客观感觉;感觉重建应当作为乳房再造的一部分,更有利于术后生活质量的恢复。