结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一,每年全球新发病例约70万例,远处转移是导致死亡的主要原因。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,大约50%的结直肠癌在疾病过程中发生肝脏转移,其中15%～25%在结直肠癌确立诊断时已存在肝转移。结直肠癌肝转移(Colorectal liver metastasis,CLM)的治疗方法较多,其中外科治疗被认为是唯一有可能达到根治的治疗方法,成为治疗该疾病的首选方案。随着微创治疗的发展,肿瘤局部消融治疗对于无法手术切除的结直肠癌肝转移肿瘤疗效肯定而在临床受到重视。目前尚无结直肠癌肝转移行肿瘤局部消融治疗与手术治疗的临床随机对照研究。尽管外科治疗使部分结直肠癌肝转移患者长期存活,仍约70%的患者术后会出现复发,其中约三分之一仅肝内复发,对于术后肝内复发的再次肝切除的疗效也是临床关注的重点之一。同时,结直肠癌肝转移的外科治疗也存在很多争议,如手术切缘的宽度,结直肠癌同时肝转移的手术时机等。本次研究对225例(1996.1～2004.4)结直肠癌肝转移患者行手术治疗及肿瘤局部消融治疗的疗效进行比较,总结20例术后复发再次肝切除的治疗效果,同时对结直肠癌肝转移行手术治疗的手术切缘问题以及结直肠癌同时肝转移的手术时机进行探讨,分析各种可能影响手术治疗效果的预后因素,以期获得CLM外科治疗方面的初步经验,为进一步的临床和基础研究提供必要的基础。一结直肠癌肝转移的外科治疗(一)结直肠癌肝转移手术治疗与微创治疗疗效对比分析目的:对比分析结直肠癌肝转移行肝切除术治疗与微创治疗的疗效。方法:回顾分析225例结直肠癌肝转移患者的临床及随访资料,肝切除术治疗组195例,微创治疗组30人,对比分析两组之间的疗效。结果:两组均无1月内死亡病例。手术组术后并发症发生率15.4%,高于微创治疗组3.3%( P<0.05)。手术组术后1、3、5年累积生存率分别为87.7%、49.9%和23.2%,微创治疗组1、3、5年累积生存率分别为80.0%、21.4%和0%,手术组明显优于微创治疗组(P<0.01),而两组1年生存率相仿(P>0.05)。手术组1年无瘤生存率71.8%,微创治疗组1年无瘤生存率63.3%,两组无明显差异(P>0.05)。手术组平均住院22.2天,而微创治疗组平均住院15.9天,微创治疗组住院时间较短(P<0.05)。结论:结直肠癌肝转移行手术治疗近期疗效与微创治疗相仿,而远期疗效优于微创治疗组,有手术指征者应首选手术治疗。对于拒绝手术或者有手术禁忌症的患者,微创治疗可作为手术治疗的替代治疗手段。(二)结直肠癌肝转移术后复发的再次肝切除目的:探讨再次肝切除治疗结直肠癌肝转移术后肝内复发的疗效。方法:对本组195例结直肠癌肝转移患者行手术治疗,术后随访复发153例,20例行再次肝切除,其他133例行非手术治疗,分析再次肝切除对患者生存期的影响。结果:再次肝切除手术死亡率为0%,手术并发症发生率20%,与初次肝切除手术并发症发生率15.4%比较差异无统计学意义(P>0.05)。再次肝切除组从第二次肝切除时间算起1、3、5年累积生存率分别为89.5%、44.7%和16.0%,与初次肝切除术后生存率相似(P>0.05)。而133例复发行非手术治疗患者,从复发时间算起,无一例存活超过5年,再次手术疗效明显优于非手术(P<0.05)。从第一次肝切除时间算起,接受再次肝切除的患者5年累积生存率达到48.8%,明显优于仅接受一次肝切除的患者19.6%(P<0.05)。若从原发结直肠癌手术切除时间算起,接受再次肝切除的患者5年累积生存率达到55.3%,明显优于仅接受一次肝切除的患者35.1%(P<0.05)。结论:再次肝切除明显延长患者生存期,对于结直肠癌肝转移术后肝内复发的患者,能耐受手术者,首选再次肝切除治疗。(三)结直肠癌肝转移行肝切除手术切缘宽度的探讨目的:探讨结直肠癌肝转移行肝切除手术切缘宽度对预后的影响,为临床选择合适的手术切缘宽度提供理论依据。方法:195例行手术治疗的结直肠癌肝转移患者,其中14例同时合并肝外转移未纳入本次研究。其余181例患者根据肝切除手术切缘的宽度不同分成四组,即A组:宽度<2毫米;B组: 2毫米≤宽度<5毫米;C组: 5毫米≤宽度<10毫米;D组:宽度≥10毫米。分析不同手术切缘宽度对术后生存期的影响。结果:所有手术切缘病理检查均为阴性。A组70例,术后1、3、5年累积生存率分别为82.9%、34.2%和15.7%;B组18例,术后1、3、5年累积生存率分别为94.4%、60.6%和28.3%;C组30例,术后1、3、5年累积生存率分别为96.7%、59.1%和35.6%;D组63例,术后1、3、5年累积生存率分别为93.7%、67.5%和28.2%;手术切缘宽度小于2毫米术后生存率明显小于其他三组(P<0.05),手术切缘宽度大于2毫米的三组之间术后生存率无明显差异(P>0.05)。结论:结直肠癌肝转移行肝切除术治疗时,手术切缘宽度小于2毫米时预后较差,当手术切缘宽度超过2毫米时,手术切缘的宽度对预后的影响没有差别,建议手术切缘的宽度超过2毫米。(四)结直肠癌同时肝转移手术时机的探讨目的:探讨结直肠癌同时肝转移的手术时机。方法:回顾性分析74例结直肠癌同时肝转移患者的临床及随访资料,行同时手术治疗组47例,行异时手术治疗组27例,分析两组之间的疗效。结果:同时手术组术后并发症发生率19.1%,与异时手术组术后并发症发生率11.1%差异无统计学意义( P>0.05)。同时手术组术后1、3、5年累积生存率分别为89.4%、42.4%和11.4%,异时手术组术后1、3、5年累积生存率分别为81.5%、50.4%和19.6%,两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组输血比较示同时手术组需输血量较多(P<0.05)。结论:结直肠癌同时肝转移行同时手术和异时手术术后生存率相似,手术风险无明显增加,对于能耐受手术者可一期行同时手术。二结直肠癌肝转移手术预后因素分析目的:探讨不同因素对结直肠癌肝转移行手术治疗的影响。方法:195例结直肠癌肝转移患者行手术治疗,收集有可能影响预后的12个指标,通过单因素分析,对预后影响有统计学意义的指标进入多因素分析。结果:通过单因素分析,8个因素对预后影响有统计学意义,分别是肝转移瘤的大小、肝转移瘤数目、有无肝外转移、肝转移发生顺序、术前血清CEA水平、术中输血多少、肝转移瘤分化程度以及肝转移瘤有无包膜。通过多因素分析,肝转移瘤的大小、肝转移瘤数目、有无肝外转移、肝转移时间、术前CEA水平、肝转移瘤有无包膜为独立预后因素。结论:临床预后因素可以用来预测结直肠癌肝转移行手术治疗的效果,但不能作为选择手术的指征或禁忌症,因为部分患者即使存在不利预后因素仍可长期存活,对于此类患者,应根据患者的具体情况决定是否行手术治疗。