论文部分内容阅读
研究背景:随着现代医学的发展及对乳腺癌研究的不断深入,乳腺癌的治疗已经从个体化治疗迈入了精准医学时代。乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移在确定肿瘤分期、制定治疗方案及判断患者预后方面均有重要作用,是实现精准治疗的必需信息。目前前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy,SLNB)已经替代了腋窝淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection,ALND)成为早期乳腺癌患者腋窝外科分期的金标准。但SLNB作为一种有创检查,仍有相当比例的并发症发生,且早期乳腺癌患者中有60%以上的患者并无腋窝淋巴结转移,对这一部分患者来说SLNB属于过度治疗。因此若能采用无创的腋窝淋巴结分期方式替代SLNB,这部分患者就能从中获益。超声检查是目前最常用于术前评估腋窝淋巴结状态的辅助检查,具有较高的灵敏度和特异度,有成为新的无创腋窝淋巴结分期方式的潜力;但超声检查具有较强的主观性,受超声医师的经验、关注重点的影响较大,导致其结果的可靠性变动较大,因此与腋窝淋巴结转移密切相关的声像学参数将为超声医生判断腋窝淋巴结转移提供重要参考。同时超声检查具有一定的假阴性率,但超声判断出现假阴性的患者的腋窝转移负荷尚不明确。目前多项临床试验证实较低的腋窝肿瘤负荷可以通过辅助治疗得到有效控制,因此若能明确超声判断假阴性患者的腋窝肿瘤负荷在辅助治疗可控范围之内,超声检查无创腋窝分期的安全性就更加能够得到保证。目的:通过分析超声声像学特征和临床病理特征对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的预测价值,建立预测腋窝淋巴结转移的多因素Logistic回归模型,分析超声判断出现假阴性结果患者的腋窝转移负荷,探讨早期乳腺癌患者中超声检查无创评估腋窝淋巴结转移状态的临床应用价值。方法:纳入我院2013年12月至2015年9月期间连续收治的符合以下入组标准患者:(1)初治Tis-T2期乳腺癌;(2)未行影响腋窝淋巴结超声结果的检查或治疗(包括化疗、放疗、穿刺、淋巴结活检等)。采用美国GE LOGIQ E9型及ACUSON Sequola-512型彩色多普勒超声诊断仪,8-12Mhz高频探头,由指定2名高年资超声医师行腋窝超声检查,选取最具代表性的淋巴结,测量记录淋巴结纵径、横径、最大皮质厚度、髓质厚度及血流分型等声像学参数,计算纵横比(纵径/横径)、髓皮比(髓质/皮质厚度比值);超声医师根据淋巴结声像学参数及自身经验做出诊断,将患者分为转移组、未转移组或可疑组。收集患者年龄、原发肿瘤T分期、病理类型、月经状态、雌激素及孕激素受体状态、Her-2、分子分型等临床病理特征资料。腋窝淋巴结分期以病理检查结果作为金标准,分析超声检查评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度,比较超声判断转移组、可疑组及未转移组的腋窝淋巴结转移负荷;采用单因素及多因素Logistic回归分析各个声像学参数及临床病理特征对判断腋窝淋巴结转移状态的预测价值,采用ROC曲线下面积评价各Logistic回归模型的诊断效能。结果:1、共入组患者282例,腋窝淋巴结转移率为47.5%(134/282),其中超声判断为腋窝淋巴结转移组的患者共110例,其中95例患者经病理证实为转移;超声判断未转移组患者共117例,其中病理证实为未转移的有101例。超声诊断可疑组患者55例,占总体的19.5%(55/282),其中23例患者病理诊断为转移,32例患者病理诊断为未转移。2、超声判断腋窝淋巴结转移组+未转移组的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、准确度分别为85.6%、87.1%、86.4%、86.3%和86.3%,与病理结果的一致性分析显示:Kappa值为0.727(P<0.001)。3、病理证实腋窝淋巴结转移患者中,超声判断未转移组、可疑组及转移组的平均淋巴结转移负荷分别为1.2、1.8和6.9枚。超声未转移组平均腋窝淋巴结转移负荷明显低于超声转移组(1.2/6.9枚、P<0.001),超声判断为未转移而病理结果证实为转移的患者共16例,其中14例患者腋窝淋巴结转移负荷仅为1枚,其余2例患者分别为2枚和3枚。4、单因素Logistic回归分析显示,超声声像学参数中淋巴结纵径、横径、最大皮质厚度、髓质厚度、纵横比、髓皮比、血流分型(中央型与混合型)均与腋窝淋巴结转移相关(P<0.05)。其中最大皮质厚度预测腋窝淋巴结转移诊断效能最佳(ROC曲线下面积为0.872);临床病理特征中仅原发肿瘤T分期和病理类型与腋窝淋巴结转移相关(P<0.05)5、多因素Logistic回归分析显示,原发肿瘤T分期、最大皮质厚度、髓质与皮质厚度比值与腋窝淋巴结转移相关(P<0.05)。纳入最大皮质厚度和髓皮比的多因素Logistic回归模型ROC曲线下面积为0.879,灵敏度和特异度分别为77.0%、85.1%。纳入最大皮质厚度、髓皮比与T分期的多因素Logistic回归模型ROC曲线下面积为0.910,灵敏度和特异度分别为85.1%、83.8%。结论:1、超声检查评估腋窝淋巴结转移具有较高的准确性;2、超声判断假阴性的患者腋窝淋巴结转移负荷较低,在辅助治疗可控范围之内。3、最大皮质厚度是判断腋窝淋巴结转移最主要的声像学参数,多因素Logistic回归模型可以较好地预测乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态,具有一定的临床应用价值。4、在早期乳腺癌患者中,超声检查无创评估可能是潜在的替代前哨淋巴结活检行腋窝淋巴结分期的手段。