全身型幼年特发性关节炎是一类比较特殊的幼年特发性关节炎亚型,该病病程长,病情严重,致残致死率高。影响全身型幼年特发性关节炎的预后因素较多,目前认为除了该病的特殊免疫系统紊乱外,还有遗传、环境、感染等因素。我们在临床上发现,特应质和肺炎支原体感染均可能影响该病的预后,有相当数量的该病患儿表现有耐药性,对治疗药物不敏感。我们从2006年3月至2011年10月期间共收集该病患儿61例,其中能做抗肺炎支原体检测的的全身型幼年特发性关节炎患儿有58例;除失去联系及死亡的患儿外,能收集全血标本且随访时间至少达到2年的患儿有39例,我们对特应质、肺炎支原体感染和多药耐药基因如何影响全身型幼年特发性关节炎预后及其机制进行了探讨,下面分四个部分进行阐述:第一部分:特应质与全身型幼年特发性关节炎预后之间的关系特应质对全身型幼年特发性关节炎的预后的影响目的探讨特应质对全身型幼年特发性关节炎预后的影响方法我们于2006年3月-2011年10月其间收集在本院住院或门诊就诊的全身型幼年特发性关节炎患儿61例,根据血清特异性Ig E和皮肤点刺实验结果及询问个人/家族过敏史将患儿分为两组:特应质组和非特体质组。分别记录两组患儿起病时和随访过程中的实验室检查结果和临床病情评估指标,进行统计和分析,比较特应质组与非特应质组之间各项指标及预后的差异及,以探讨特应质对该病预后的影响。结果在61例全身型幼年特发性关节炎患儿中,特应质组患儿27例,非特应质组有34例。研究发现:1)起病时特应质组患儿累及关节数目多于非特应质组(5.52±4.08 vs.2.71±1.91,p=0.001);2)发病后第3个月随访时:特应质组患儿达到ACR30缓解标准的比例少于非特应质组(11/27 vs 23/34,p=0.036);3)发病后第6个月随访时:特应质组患儿达到ACR50/70缓解标准的例数少于非特应质组(ACR50:7/27 vs 22/34,p=0.03,ACR 70:4/27 vs 19/34,p=0.01);4)发病后2年:特应质组患儿共有135次感染,而非特应质组患儿仅有47次感染,且特应质组患儿的复发次数也高于非特应质组(3.83±3.05 vs 1.54±1.03p=0.012)。5)特应质与全身型幼年特发性关节炎病程有明显的相关性(r=0.371,p=0.018),与非特应质组相比,特应质组患儿病程较长,呈非单相病程(包括多相病程和持续相病程)比例较高(非单相病程/单相病程:13/4 vs7/15 p=0.010)。结论特应质可能对全身型幼年特发性关节炎预后产生不良影响,合并特应质的全身型幼年特发性关节炎患儿发病时病情较重、疾病缓解较慢,易合并感染而诱发该病的复发,预后相对较差。结果提示特应质可能影响全身型幼年特发性关节炎的预后。特应质影响全身型幼年特发性关节炎预后机制的探讨目的探讨特应质影响全身型幼年特发性关节炎预后的机制方法收集2006年3月-2011年10月在本院住院或门诊就诊且随访时间至少2年的全身型幼年特发性关节炎患儿39例,其中特应质体组17例,非特应质组22例;并收集正常对照组儿童30例。应用RT-PCR方法检测细胞因子IL-1β、IL-6、IL-17和Foxp3的m RNA表达水平,对患儿进行病情评估和记录患儿的病程,进行分析和比较。结果1)特应质组与正常对照组:特应质组患儿的IL-1β和IL-6基因表达水平较正常对照组儿童明显升高(IL-1β:10.34±4.71vs4.96±3.87,p=0.001;IL-6:11.58±3.53vs 6.38±3.64,p=0.002),Foxp3基因的表达水平则低于正常对照组儿童(9.33±1.83vs14.07±0.98,p=0.001);2)非特应质组和正常对照组之间:与正常对照组儿童相比,非特应质组患儿的IL-1β和IL-6表达水平明显较高(IL-1β:8.08±3.63 vs 4.96±3.87 p=0.006;IL-6:11.38±4.32 vs 6.38±3.64 p=0.005);3)特应质组和非特应质组之间:与非特应质组患儿相比,特应质组患儿的IL-17m RNA表达水平明显增高(13.41±2.78 vs 10.46±4.59,p=0.018),Foxp3的基因表达水平明显降低(9.33±1.83 vs11.61±2.83,p=0.006)。结论特应质能下调Foxp3的m RNA表达水平,且在免疫紊乱存在的条件下能上调IL-17m RNA的表达,特应质可能使Th17/Treg平衡进一步破坏加重全身型幼年特发性关节炎的病情,延长病程,从而影响So JIA的预后。第二部分肺炎支原体感染和全身型幼年特发性关节炎患儿预后的关系研究肺炎支原体感染对全身型幼年特发性关节炎预后的影响目的探讨肺炎支原体感染和全身型幼年特发性关节炎预后之间的关系方法收集上海交通大学医学院附属仁济医院儿科于2006年3月-2011年10月门诊或住院的全身型幼年特发性关节炎患儿58例,根据患儿的病情,将患儿分为两组:单相病程组20例和非单相病程组38例(包括多相病程和持续相病程)。采用日本赛乐迪亚-麦可Ⅱ肺炎支原体抗体诊断试剂盒以检测是否有肺炎支原体感染。分别记录两组患儿起病时和随访发病后2年的实验室检查结果和病情评估指标,进行统计和分析,比较肺炎支原体感染组和肺炎支原体未感染组之间各项指标及预后的差异。结果1)在发病时肺炎支原体感染组患儿和肺炎支原体未感染组患儿相比两组之间的实验室指标无明显差异,而在发病2年后随访发现随访时发现MP感染组血沉、铁蛋白水平和疾病相关系统症状均高于MP未感染组患儿,差异有显著性(血沉:40.97±30.42 vs 20.99±15.03 p=0.034;CRP:61.63±10.51 vs 18.28±6.14p=0.005;铁蛋白:703.72±546.08 vs 147.31±112.46 p=0.009;相关系统症状评分:2.31±0.40 vs 0.89±0.32 p=0.039)。2)肺炎支原体感染组患儿的病情较重,非单相病程患儿比例较高(例/总:17/25vs2/14,p=0.002)。结论肺炎支原体感染组患儿病情较重,预后较差,肺炎支原体感染可能对全身型幼年特发性关节炎的预后产生不良影响。肺炎支原体感染影响全身型幼年特发性关节炎预后的机制的探讨目的探讨肺炎支原体感染影响全身型幼年特发性关节炎预后的机制方法收集2006年3月-2011年10月在本院住院或门诊就诊且随访时间至少2年的全身型幼年特发性关节炎患儿39例,采用赛润ELISA classic与赛乐迪亚麦可ⅡMP抗体诊断试剂盒检测检测肺炎支原体,根据是否有肺炎支原体感染将其分为两组,其中肺炎支原体感染组25例,未感染过肺炎支原体组14例;正常对照组儿童30例。用RT-PCR方法检测细胞因子IL-1β、IL-6、IL-17和foxp3的m RNA表达水平,并记录患儿的病情评估结果和病程状况进行分析和统计。结果1)肺炎支原体感染组与正常对照组相比:肺炎支原体感染组患儿的IL-1β和IL-6基因表达水平较正常对照组明显升高(IL-1β:9.88±4.44 vs 5.22±4.08,p=0.000;IL-6:11.72±4.69 vs 6.08±3.84,p=0.002),而其Foxp3基因的表达水平则低于正常对照组儿童(8.04±2.01 vs 14.07±0.96,p=0.001);2)肺炎支原体未感染组和正常对照组相比:肺炎支原体未感染组患儿的IL-1β和IL-6表达水平明显高于正常对照组儿童(IL-1β:7.68±3.53 vs 5.22±4.08p=0.037;IL-6:10.09±4.53 vs 6.08±3.84 p=0.042)。3)肺炎支原体感染组和未感染组相比:IL-17基因表达水平在肺炎支原体感染组患儿的表达水平明显升高(12.99±3.44 vs 9.83±3.75,p=0.011);Foxp3基因在肺炎支原体感染组患儿的表达水平低于肺炎支原体未感染组(8.04±2.01 vs 13.94±3.00 p=0.001)。结论肺炎支原体感染能下调Foxp3的mRNA水平,且在免疫紊乱存在的条件下能上调IL-17m RNA的表达,可能通过使Th17/Treg平衡进一步破坏加重全身型幼年特发性关节炎的病情,延长病程,从而影响So JIA的预后。第三部分多药耐药机制与全身型幼年特发性关节炎预后的关系目的探讨多药耐药基因的表达与全身型幼年特发性关节炎预后的关系方法收集2006年3月-2011年10月在本院住院或门诊就诊且随访时间至少2年的全身型幼年特发性关节炎患儿39例和正常对照组儿童30例的外周抗凝血,根据患儿病程变化情况,将患儿分为两组:单相病程组(19例)和非单相病程组患儿(20例),用RT-PCR检测多药耐药基因的表达水平;用流式细胞技术检测多药耐药蛋白的功能,进行比较、分析多药耐药基因对全身型幼年特发性关节炎预后的影响。结果1)与正常对照组相比,So JIA患儿能排出柔红霉素的外周血单个核细胞比例较高(33.18±15.72%vs 22.70±8.28%,p=0.001);MDR-1和MRP-1的基因表达水平也高于正常对照组(MDR-1:8.55±2.29 vs 6.03±1.41,p=0.000;MRP-1:4.43±1.68 vs3.08±1.96,p=0.009)。2)非单相病程患儿能排出柔红霉素的外周血单个核细胞比例高于单相病程患儿(38.58±16.11%vs 28.05±13.85%,p=0.035);MDR-1和MRP-1表达水平也明显高于单相病程组患儿(MDR-1:9.39±2.84 vs 7.65±0.80 p=0.014;MRP-1:4.93±1.81 vs 3.84±1.17 p=0.042)。结论全身型幼年特发性关节炎患儿尤其是非单相病程组患儿的多药耐药基因表达水平较高,多药耐药蛋白功能较为活跃。提示多药耐药机制的参与可能导致该病患儿在治疗过程中细胞内药物浓度降低,对治疗药物产生耐受,从而延长病程,对该病的预后造成不利影响。第四部分特应质、肺炎支原体感染和耐药机制之间的关系以及这种关系对全身型幼年特发性关节炎预后的影响目的探讨特应质、肺炎支原体感染和耐药机制之间的关系以及这种关系对全身型幼年特发性关节炎预后的影响方法收集2006年3月-2011年10月在本院住院或门诊就诊且随访时间至少2年的全身型幼年特发性关节炎患儿39例的外周抗凝血,检测特异性Ig E并进行SPT和询问过敏性疾病个人史/家族史;对患儿的血清肺炎支原体抗体(Mp-Ig M,Mp-Ig G)进行检测。用RT-PCR方法检测IL-1β、IL-6、IL-17、Foxp3、MDR-1和MRP-1的m RNA表达水平,用流式细胞术检测耐药性蛋白的功能,并记录患儿的病情评估状况和病程,分析、比较。结果1)肺炎支原体感染的全身型幼年特发性患儿有25例;有特应质的患儿17例,其中16例患儿同时有肺炎支原体感染,13例患儿既无特应质也无肺炎支原体感染,特应质和肺炎支原体感染有明显的相关性(r=0.55,p=0.000)。2)MDR-1在特应质组/肺炎支原体感染的So JIA组体内的的基因表达水平分别高于相应对照组(特应质:9.06±1.51 vs7.53±0.96 p=0.001;肺炎支原体感染:8.70±1.55 vs 7.37±0.67 p=0.001);MDR-1和MRP-1的表达水平在同时有特应质和肺炎支原体感染的患儿最高,明显高于既无特应质也无肺炎支原体感染组患儿(MDR-1:9.20±1.47 vs 5.91±1.35,p=0.000;MRP-1:4.83±1.67 vs 3.07±1.61,p=0.011),其中MDR-1 m RNA还高于在单纯MP感染组患儿的表达水平(9.20±1.47 vs 7.39±0.69 p=0.000)。3)同时有MP感染和特应质的全身型幼年特发性关节炎患儿能排出柔红霉素的外周血单个核细胞比例明显高于及既无特应质也无MP感染患儿(41.18±17.28%vs 27.89±8.28%,p=0.001)也高于只有MP感染的全身型幼年特发性关节炎患儿(41.18±17.28%vs 36.88±15.07%,p=0.027)。结论有特应质的全身型幼年特发性关节炎患儿易合并感染肺炎支原体。在特应质和/或肺炎支原体感染的作用下,Th17/Treg平衡遭到进一步的破坏,多药耐药基因的表达水平被上调,导致患儿的免疫系统更加紊乱,在治疗过程中细胞内药物浓度降低,对治疗药物不敏感,产生耐药性。