麻疹是由麻疹病毒引起的的急性呼吸道传染病,传染性极强,易引起暴发流行。麻疹疫苗广泛接种之前,几乎所有人在儿童时期都会感染麻疹病毒,全球每年麻疹发病约1亿人,约600万人因麻疹而死亡。麻疹危害严重,容易并发中耳炎、肺炎、支气管炎和脑炎等疾病,病人往往因出现呼吸系统和神经系统并发症而死亡,婴儿和成人病例死亡风险高于儿童和青少年,麻疹是目前疫苗可预防病毒性疾病中死亡病例数最多的疾病,2014年全球仍有超过11.5万的麻疹死亡病例。麻疹病毒只有一个血清型,有6个结构基因,N基因COON末端450个核普酸和H基因最容易发生变异,根据其变异程度划分基因型,WHO将麻疹病毒划分为A、B、C、D、E、F、G、H8个基因组23个基因型。我国共发现6个基因型,H1基因型为我国本土流行株,Hla亚型为优势流行株。麻疹疫苗普及以来,麻疹发病率大幅度下降。鉴于人是麻疹病毒的唯一宿主,麻疹病毒只有一个血清型,麻疹的传染期只有约1周的时间,麻疹疫苗可有效预防麻疹且产生抗体持续时间长,人群麻疹疫苗接种率高时可以有效阻断麻疹病毒传播,WHO评估认为,消除麻疹技术上可行,完全可以实现。2002年WHO将麻疹作为继天花、脊髓灰质炎之后第三个可以消除的疾病。2000年美国率先宣布消除了麻疹,2002年整个美洲区宣布消除了麻疹。2002年WHO其他五个区均设立了麻疹消除目标,我国所在的西太平洋区设为2012年,欧洲区和东地中海区为2015年,非洲区和东南亚区为2020年。麻疹消除的定义为：麻疹监测系统运行良好的前提下,某特定地理区域12个月未出现本土麻疹病毒传播。通常将麻疹发病率降至1/100万以下作为消除麻疹的的重要标准。美洲区消除麻疹的经验表明,通过常规免疫(8月龄、18-24月龄各接种1剂次麻疹疫苗)和群体性接种(对8月龄-14岁儿童开展麻疹疫苗查漏补种或强化免疫)的形式,使人群的麻疹疫苗接种率达到95%以上,达到阻断病毒在人群中传播的目的。近年来随着麻疹疫苗的广泛普及,麻疹的流行特征发生了变化,消除麻疹进入瓶颈期,不仅发展中国家麻疹发病水平有反弹趋势,发达国家消除麻疹也变得越来越困难。据WHO统计,2014年全球仍有169个国家和地区报告26.75万例麻疹病例,不仅非洲区的民主刚果(33711例)、埃塞俄比亚(12739例)等国出现了麻疹暴发疫情,欧洲区的俄罗斯(4711例)、东南亚区的印度(24977例)、西太平洋区的菲律宾(58848例)和越南(15033例)也出现了暴发疫情,即便已消除麻疹的美洲区,巴西(727例)和美国(667例)也出现了暴发疫情。我国1967年开始使用麻疹疫苗,疫苗使用之前麻疹呈自然流行状态,1956-1965年每年平均报告麻疹病人511万例,年平均发病率545/10万。麻疹疫苗使用初期(1967-1977年)平均年发病率为470/10万。1978年我国实施计划免疫后,麻疹发病率呈逐渐下降趋势,20世纪70、80、90年代平均发病率分别为355/10万、53/10万和7.6/10万。1998-2004年在5/10万左右波动。2006年开始我国进入了消除麻疹时期,大力采取综合措施努力降低麻疹发病。2009-2010年,全国所有省份统一开展了对1亿左右适龄儿童的麻疹疫苗强化免疫,全国麻疹发病水平大幅下降,2011年下降,2012年降至历年来最低水平(6183例,发病率0.46/10万)。随后疫情回升,2013年、2014年、2015年全国麻疹报告发病率分别为2.04/10万、3.88/10万、3.11/10万,报告病例3-5万例。我省在使用麻疹疫苗以前的1951-1966年间,麻疹发病呈自然流行状态,发病率波动在45-1539/10万之间。随着疫苗的广泛应用,发病率大幅度下降,1999年发病率为1.32/10万,达到当时的历史最低水平。2004年开始实施麻疹疫情网络直报,病例报告敏感性大幅度提高,发病呈上升态势,2007年发病率达21.2/10万,居全国首位。经过2009-2010年对8月龄-14岁适龄儿童开展麻疹疫苗强化免疫活动,2011年麻疹疫情降至历史最低水平,全省报告病例334例,发病率0.32/10万。2012-2014年疫情又呈现明显的上升趋势,2012、2013、2014年全省分别报告1925例、7025例、6752例。经过2013-2014年的麻疹疫苗查漏补种和应急免疫活动,疫情有所下降,2015年全省报告病例2188例,发病率2.05/10万,但距离消除目标(发病率<1/100万,发病人数<100人)仍然有较大的距离。初步分析发现,近年来广东省麻疹病例年龄分布呈现明显的“双峰”分布,1991-2014年,全省麻疹病例中<1岁者所占比例由6.3%上升到最高的45%左右,>14岁者所占比例由8.2%上升到最高的45.8%。尽管广东乃至全国采取了一系列综合措施消除麻疹,但麻疹疫情距离消除目标仍然有较大的差距。根据文献研究和研究者多年来麻疹防控经验,可能存在以下原因：一方面,随着城镇化、工业化进程加速,人口流动性增强,麻疹疫苗接种出现薄弱环节,流动人口等重点人群麻疹疫苗接种率下降；随着接种率升高和人口流动性增强,可能导致一些麻疹病毒新基因型的出现,给麻疹的消除带来新挑战。另一方面,随着疫苗普及,现代女性多通过接种疫苗获得免疫力,自身麻疹抗体的持久性和胎传抗体的滴度下降,<8月龄婴幼儿未到麻疹疫苗接种年龄而无法获得免疫力、同时又存在医疗机构就诊频繁的高暴露风险,育龄妇女和小月龄婴幼儿麻疹发病增多的现象比较突出；随着麻疹疫苗接种的普及,麻疹疫苗相关病例的发生风险也增高,给麻疹消除带来了新挑战。在疫苗广泛使用的今天,广东省麻疹疫情流行病学特征有什么新变化?时间、地区、人群(年龄、性别、职业、户籍等)分布有什么新特征?当前的易感者尤其是儿童发病的影响因素有哪些?广东省全人群、外地和本地户籍人群、不同年龄段人群尤其是1岁内婴幼儿的麻疹抗体水平如何?母亲和新生儿的麻疹抗体水平如何?广东省的疫苗相关病例发生情况如何,有哪些影响因素?广东省麻疹病毒基因型分布情况如何,有没有发生显著的变异,有没有新的基因型出现?如何根据这些新情况进一步有针对性的调整、完善措施来保护易感者,以期突破瓶颈,实现消除麻疹的目标?为了解决这些问题,我们开展一系列的流行病学、血清学、病原学专题研究,以期为广东消除麻疹提供科学依据。第一章广东省麻疹流行特征研究通过分析2010-2014年广东省麻疹病例的时间、地区、人群分布等流行病学特征和临床表现、免疫史等,全面掌握广东省人群麻疹流行特征,为下一步的专题研究明确方向。方法以2010-2014年广东省麻疹专报系统报告的病例为研究对象,医疗卫生机构医务人员发病例后,填写病例报告卡,报告疾控机构；疾控机构专业人员对病例进行详细的流行病学调查,采集急性期病人血清(出疹后7-28天)检测麻疹IgM抗体,采集病人咽拭子、尿液等标本进行麻疹抗原检测。结果1.近年来广东省麻疹病例的发病季节高峰为4-7月,2010-2014年全省报告的16540例病例中,珠三角7个地市报告的病例占58.5%；超过60%的病例集中在前20位的县区。2.病例主要集中在0-4岁组(占66.2%),其次为20-29岁组(占14.1%);0-4岁组人群主要集中在<2岁人群(占55.6%)。1991-2014年,<1岁和>14岁病例占比均呈逐年增高趋势。2010-2014年,外地户籍病例占63.2%,占比呈逐年升高的趋势；66.6%为散居儿童,占比呈逐年升高趋势。3.病例临床表现以发热、出疹、咳嗽、卡他症状、结膜炎为主,部分病例有柯氏斑、淋巴结肿大、关节疼痛等表现。12370例≥8月龄麻疹病例中,49.7%接种过麻疹疫苗。8月龄-4岁病例疫苗接种率最低(32.4%),其次为5-9岁(58.4%),其他年龄组均在60%以上,随着年龄增长,麻疹疫苗接种率呈增高趋势；8月龄-4岁人群中,8-11月龄接种率最低(24.1%),1岁组为36.4%,2-4岁组均>40%。本地户籍病例接种率(53.9%)显著高于外地户籍病例(47.2%)。结论现阶段广东省麻疹发病高峰季节仍然为4-7月份,病例主要集中在珠三角地区,具有较强的地区聚集性。发病年龄呈现“双峰”分布特征,<8月龄婴幼儿和>14岁人群发病呈明显的升高趋势。外地户籍人群是发病高风险人群,散居儿童是发病高风险人群。临床表现符合麻疹病例的主要症状,有不典型化趋势。近50%的麻疹病例未接种过麻疹疫苗,年龄越小麻疹疫苗接种率越低,流动人口的麻疹疫苗接种率低。小年龄组人群未及时接种麻疹疫苗,流动人口漏种麻疹疫苗,仍然是麻疹疫情高发的重要原因。第二章 广东省人群麻疹病毒感染影响因素研究为了深入分析现阶段广东省麻疹病例发病影响因素,首先利用麻疹大疫情数据初步分析了广东省全人群麻疹病例发病前就诊情况,再针对<1岁儿童和<8月龄儿童麻疹高发的实际情况,利用一个医院儿童麻疹病例暴发现场和一项针对<8月龄社区儿童麻疹发病的专题研究,深入分析儿童麻疹病例发病的危险因素。方法通过麻疹专报系统对广东省2010-2014年麻疹病例进行分析。以W医院的麻疹暴发为现场,采用1：4病例-对照研究的方法,以2013年11-12月到W医院儿科门诊就诊的<1岁麻疹患儿为病例组,随机选择同月到该医院就诊的非麻疹患儿为对照组,共调查42名病例和168名对照。以东莞市2013年6月-2015年5月报告的<8月龄社区麻疹病例为病例组,采用1：3病例对照研究方法,在每个病例所在村(社区)选择3名同年龄组对照,共调查73名病例和228名对照。结果1.2010-2014年广东省16540例麻疹病例中,29.9%的病例在潜伏期内(发病前7-21天)有医疗机构就诊史,且呈逐年上升趋势,由2010年的13.8%上升到2014年的29.6%。2.W医院的麻疹暴发现场病例对照研究结果显示,在W医院输液室输液是麻疹发病的危险因素(OR=7.54),且输液袋数越多(代表输液时间越长),发病风险越高,输液0袋、1-2袋、3-5袋、6-18袋的儿童麻疹发病率分别为12.1%、25.0%、58.3%和84.6%,呈明显的剂量效应关系。8-11月龄儿童发病风险高于<8月龄儿童(OR=4.2)；未接种麻疹疫苗是儿童发病的危险因素(OR=26.2)。3.对东莞市社区儿童麻疹病例的病例对照研究结果也显示,发病前7-21天就诊史是感染麻疹病毒的危险因素(OR值=3.0),发病前7-21天麻疹病人接触史是危险因素(OR=4.3)。结论广东省麻疹病例中有较高比例者(占30%)在潜伏期内到医疗机构就诊,提示在医疗机构就诊可能感染麻疹病毒。进一步通过医院麻疹暴发现场和以社区为基础的病例对照研究进行深入分析,发现到医疗机构就诊是儿童感染麻疹病毒的危险因素,在输液室输液是感染的高风险环节,且输液时间越长发病风险越高。未接种麻疹疫苗、接触发热出疹病人也是麻疹发病的危险因素。建议：一方面医疗机构要强化传染病预检分诊制度,及时对麻疹患者隔离治疗,防止医源性感染；另一方面,要强化宣传教育,麻疹病人发病期间尽量住院或居家隔离治疗,避免感染他人；易感者在麻疹流行季节减少到人群密集场所,避免与麻疹病人的接触,加强个人防护,降低暴露风险。第三章 广东省人群麻疹血清学研究在初步分析到婴幼儿尤其是<8月龄婴幼儿、24-35岁人群尤其是育龄妇女的麻疹发病水平比较高的现状后,进一步研究广东重点人群的麻疹抗体水平及其影响因素。本章首先分析了广东省户籍人群的麻疹抗体水平及影响因素,再全面分析了东莞市全人群(包括户籍和流动人口)的麻疹抗体水平及其影响因素,重点分析了<1岁婴幼儿的麻疹抗体水平,最后对东莞市315对母亲及新生儿的麻疹抗体水平及相关性进行了分析。方法1.采取多阶段分层随机抽样的方法调查广东省户籍人群麻疹抗体水平,每个地市随机抽取1个县(市、区),在抽中的县(市、区)随机抽取2个街道、2个乡镇,每个抽中的街道／乡镇中随机抽取1个居委／行政村,在抽中的村居中,1-2岁、3-4岁、5-6岁、7-14岁每个年龄组随机抽取20人,15-20岁、21-30岁、31-40岁、41-50岁和51岁及以上每个年龄组随机抽取50人,进行问卷调查和血清采集。2.采取多阶段分层随机抽样的方法调查东莞市全人群麻疹抗体水平,将东莞市的33个镇分为东、南、西、北、中五个地区,每个地区随机抽取一个镇(街),每个镇(街)抽取3个居委会／行政村,每个居委会/行政村的0-12月龄人群中每个月龄组抽取4人,1-14岁人群每个年龄组抽取4人,15-19岁、20-24岁、25-29岁、30-34岁、35-39岁、40-44岁、45岁以上组每组抽取4人,每个年龄组女性、男性各2人,对调查对象进行问卷调查和血清采集。3.选取东莞市某医院2013年7-10月分娩的315位产妇及新生儿为研究对象,分别抽取母亲外周血和新生儿脐带血进行麻疹抗体水平检测。麻疹IgG抗体的检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA),抗体滴度<1：200为阴性,≥1：200为阳性,≥1：800为具有保护性。结果1.广东省户籍人群麻疹抗体水平：共抽取检测广东省户籍人群1323人,麻疹抗体阳性率为97.4%,不同年龄人群阳性率均在91%以上,差异无统计学意义；麻疹抗体保护率为81.4%,15-20岁组最低(72.0%),其次为1-岁组(75.7%),其他年龄组在82%-88%之间,差异有统计学意义。不同性别、职业、城乡人群麻疹抗体阳性率和保护率均无显著性差异。2.东莞市全人群麻疹抗体水平：<8月龄婴幼儿抗体阳性率最低(47.8%),其次为8-18月龄(75.4%)、20-24岁(88.7%),其他年龄组均>90%；<8月龄婴幼儿抗体保护率最低(24.7%)。进一步对<1岁婴幼儿分析,抗体阳性率由0月龄的97.3%逐渐下降到6月龄的9.1%和7月龄的12.5%,再逐步上升到11月龄的95.1%；抗体保护率由0月龄的76.0%逐渐下降到6月龄的2.3%和7月龄的7.8%,再逐步上升到11月龄的73.8%。不同性别、民族人群麻疹抗体水平无显著性差异；户籍人群抗体水平高于流动人口；散居儿童麻疹抗体阳性率(64.6%)显著低于其他职业人群(90%以上)。接种麻疹疫苗0、1、2及3次以上者麻疹抗体阳性率分别为71.8%、85.1%、95.3%和95.3%,呈逐渐上升的趋势；接种麻疹疫苗者抗体保护率(56%-67%)亦显著高于未接种疫苗者(44.4%)。3.对东莞市315对母亲和新生儿检测发现,母亲麻疹抗体阳性率为86.0%,抗体保护率为54.6%；新生儿麻疹抗体阳性率为82.5%,抗体保护率为57.8%。不同年龄、职业、户籍和居住时间的母亲及新生儿麻疹抗体阳性率和保护率差异均无统计学意义。早产儿、低体重儿与麻疹抗体阳性率和保护率无关。母亲和新生儿麻疹抗体相关系数为0.440,差异有统计学意义(P<0.001)。结论广东省户籍人群麻疹免疫水平较高,所有年龄组抗体阳性率均在90%以上,但1岁组人群和15-30岁组人群麻疹抗体保护率较低。东莞市全人群的麻疹抗体水平低于广东省户籍人群,外地户籍人群麻疹抗体水平较低；20-24岁人群麻疹抗体水平较低,<8月龄婴幼儿最低,且0-7月龄婴儿随着月龄增大抗体水平迅速下降。接种麻疹疫苗后抗体阳性率升高,接种剂次越多,阳性率越高。母亲和新生儿的麻疹抗体阳性率显著相关,但阳性率都比较低,保护率更低。建议根据麻疹流行特征适当调整疫苗免疫策略,流动人口众多地区可通过对工厂工人群体性接种麻疹疫苗等,提高成人麻疹抗体水平；可考虑将第一剂次的麻疹疫苗接种月龄提前,使婴幼儿提前获得保护；也可对育龄妇女进行群体性接种,提高母亲自身免疫水平及分娩新生儿的胎传抗体水平。第四章广东省麻疹疫苗相关病例研究通过对广东省麻疹专报系统报告的麻疹病例分析,掌握我省报告麻疹病例中的疫苗相关病例发生情况、影响因素及临床表现,采集病原学标本进行病毒核酸检测和序列测定,探索科学校对广东省麻疹发病水平的方法。方法以2010-2014年广东省大疫情系统报告的麻疹病例为研究对象,根据WHO确定的定义进行疑似麻疹疫苗相关病例诊断,分析影响因素；采集病原学标本进行麻疹病毒N基因羧基端450bp核酸检测,与标准疫苗株比对进行A基因型鉴定。结果1.16540例麻疹病例中280例被诊断为疑似麻疹疫苗相关病例,发生率为1.7%；2010-2014年发生率分别为6.8%、6.8%、2.1%、1.4%和1.2%,呈逐年下降趋势。2.不同性别、不同户籍人群的疫苗相关病例发生率差异无统计学意义。不同年龄人群有显著性差异,8月龄-2岁组人群疫苗相关病例占总病例数的90%,8月-、1岁-、2岁-、3岁-、4岁-年龄组人群的发生率分别为2.7%、2.3%、1.7%、0.9%和0.5%,呈逐渐下降趋势。3.对2010-2013年的723例病例病原学标本进行检测,从18个样本中检测到麻疹病毒A基因核酸,与中国麻疹疫苗标准株(Shanghai-191)序列同源性为99.7%-100%。4.麻疹疫苗相关病例的咳嗽、卡他症状、结膜炎、柯氏斑的发生率分别为60.4%、52.1%、43.9%、28.2%,均分别低于麻疹野毒株病例的90.9%、71.1%、61.5%和39.2%。2010-2011年与2012-2014年相比,广东省人群使用的含麻疹成分疫苗中单麻疹疫苗的使用比例由64.3%下降至16.8%,提示单麻疹疫苗的使用可能导致疫苗相关病例的发生率增高。结论近年来广东省报告的麻疹病例中,一定比例(占1.7%)可能为麻疹疫苗相关病例,主要为8月龄-2岁儿童病例(占90%),对麻疹的消除产生一定影响,分析发现使用单麻疹疫苗时发生疫苗相关病例的风险高于复合麻疹疫苗。麻疹疫苗相关病例的临床表现比野毒株病例轻,但仍然难以根据临床表现区分,一定程度上会高估麻疹的发病水平。本研究检测到18例A基因型麻疹疫苗株病例,采用病原学方法确诊了疫苗相关病例,为校对麻疹真实发病水平提供了科学依据。结果也提示我们,要广泛使用麻风、麻腮、麻风腮等复合型麻疹疫苗,既可以同时预防多种疾病,又可以减少麻疹疫苗相关病例的发生风险。第五章 广东省人群麻疹病毒病原学研究通过对广东省近年来报告的麻疹病例进行病原学检测和序列分析,掌握麻疹病例基因型特征,深入分析麻疹病毒基因变异情况,纵向比较2011-2013年广东省麻疹病例基因型变化趋势,横向与国内其他地区比较麻疹基因同源性,并对广东新基因型病毒进行朔源分析。方法以2010-2013年广东省麻疹专报系统报告的麻疹病例为研究对象,采集病例的病原学标本进行核酸检测或病毒分离,采用RT-PCR方法,用麻疹病毒N基因601、603引物对麻疹野毒株N基因羧基末端450bp片段进行扩增,进行纯化和序列测定；用BioEdit软件与GeneBank数据库的麻疹23个基因型代表株进行对比分析,鉴定基因型。结果1.2010-2013年共对723例麻疹病例样本进行麻疹病毒N基因羧基末端450bp序列测定,共检测出519例阳性,阳性率为71.8%(519/723)；测序发现498例Hla基因型(占96%)、18例A基因型、1例B3、1例D8和1例D9基因型。对148份标本分离出麻疹病毒,测序分析发现147株Hla基因型、1株D8基因型。2.对18条A基因型、B3基因型、D8基因型、D9基因型和83条Hla基因型毒株构建基因进化树,17株Hla基因型分布在相对小的一分支、68株Hla基因型分布在相对大的一分支。以china93-2 (Hla)标准株为参照,83株Hla基因亚型核苷酸同源性在97.7%-100%之间,氨基酸同源性在95.9%-100%之间。我省的H1a基因亚型与其他省Hla亚型的核苷酸序列同源性为97.2%-100%。3.广东省18株A基因型麻疹疫苗株病毒与中国疫苗株沪191(S-191)的核苷酸和氨基酸同源性分别在90.5%-92.0%和87.2%-89.5%之间。广东麻疹病毒D8基因型与国内其他省份D8基因型核苷酸同源性为98.7%-99.3%,广东D9基因型与国内其他省份D9基因型核苷酸同源性为98.3%-99.0%,广东B3基因型与国内其他省份B3基因核苷酸序列同源性为99.8%-100%。4.广东B3基因型病例在2013年11月10日发病,与上海市2013年12月报道的一例B3型麻疹病例(SH2013-336/MVi高度同源。广东D8基因型病例在发病前曾陪同父亲前往上海医疗机构就诊,该病例的核苷酸序列与上海的(SH2012-239/MVi高度同源。D9感染者为一名2岁半的幼托儿童,香港人,发病前7-21天前往香港接种过免疫规划疫苗,根据研究报道,香港地区有D9型野毒株的流行。结论近年来广东省麻疹病毒Hla基因亚型仍为优势株,占总数的96%；不同年份纵向分析发现,Hla亚型没有发生明显的变异,基因序列同源性高；与国内其他地区比较,Hla亚型的核苷酸和氨基酸同源性也很高。广东省首次检测到B3、D8和D9基因型麻疹病毒,与国内其他地区报道的相应基因型病毒高度同源,且流行病学溯源分析发现,病例发病前有明显的同基因型病毒流行省份暴露史,提示新基因型麻疹病毒可能存在传播风险。无论是Hla基因型还是其他新发现的基因型病毒,对疫点开展麻疹疫苗应急接种后均有效阻断疫情传播,说明麻疹疫苗对广东省不同基因型麻疹病毒疫情控制效果明显。