慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)具有发病率高、认知率低、预后差和医疗费用高等特点。CKD的健康管理时间跨度大,并且常伴随糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性病。为控制疾病进展和预防并发症,有必要对患者进行长期的健康管理和干预。移动医疗突破了传统医疗模式时间和空间的限制,为患者长期院外自我管理提供了新途径。本论文设计并实现了慢性肾脏病患者个性化管理系统。系统基于移动医疗,采用跨平台的方式进行开发,分为医生端和患者端。本系统结合国内外CKD临床实践指南,提出CKD健康管理解决方案,个性化、规范化、系统化患者自我健康管理流程,有助于提高患者依从性,促进患者持续地健康管理。具体内容是:1、根据患者所处不同CKD阶段的特点,制定并生成个性化健康管理方案,满足患者差异化的管理需求,减少过度干预和干预不足的情况发生。2、同时,实现患者长期体征数据可视化和辅助决策模块,患者或医生可根据可视化状态和病情报告了解病人健康状况,更准确地判断疾病进展,及时调整健康管理方案或进行干预。3、此外,参考CKD指南,构建慢性肾脏病领域本体,并结合自然语言处理技术,实现医患沟通辅助问答工具,有助于医生方便、快速处理患者咨询,促进医患沟通。系统已经在CKD患者院外管理中得到实际应用,目前注册用户5000多人,其中涵盖医护人员约2400人,患者3000多人,类型主要为CKD 1-2期。