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背景与目的胃癌是我国最常见和病死率最高的恶性肿瘤之一。胃粘膜不典型增生或上皮内瘤变是公认的癌前病变。其中,胃粘膜高级别上皮内瘤变具有极高的风险向胃癌发展,需要积极的介入治疗,而胃粘膜低级别上皮内瘤变癌变风险低,且有逆转可能,推荐密切随访。传统的胃镜和活检病理学检查是目前诊断胃癌和癌前病变的主要手段,然而,其有许多局限性,有时较难对胃粘膜病变做出正确诊断。共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy, CLE)可在内镜过程中在体进行组织学检查。本研究旨在探讨CLE对胃粘膜上皮内瘤变和癌变的诊断价值,利用CLE观察胃粘膜病变,以内镜粘膜下剥离或外科手术的术后病理作为金标准,比较CLE与内镜下活检对胃粘膜病变的诊断。方法纳入浙江大学附属第一医院消化内科2013年12月至2016年2月由胃镜和活检病理诊断或疑似诊断为胃粘膜上皮内瘤变、癌变的患者(包括部分性质待定的胃粘膜病变),在签署知情同意书后进行CLE检查,CLE后再行内镜粘膜下剥离或外科手术治疗。以术后组织病理学作为金标准,比较CLE及胃镜活检病理诊断胃粘膜病变的有效性和可靠性。本研究对胃粘膜病变进行二分类,立足于胃粘膜高级别上皮内瘤变+癌变,探讨CLE的诊断价值。另外,我们选取由活检诊断为低级别上皮内瘤变的病灶,评估CLE对这类病变的诊断效能。CLE对胃粘膜病变的诊断标准如下：低级别上皮内瘤变：细胞和腺体极性尚存,腺体较为成熟,大小不一；血管形态尚规则；高级别上皮内瘤变：细胞极性紊乱,腺体较为幼稚,大小差异增大,大部腺体极性消失,血管失去正常形态；癌变：正常胃小凹结构消失,细胞、腺体极性消失,血管形态紊乱。结果本研究共纳入110名患者、118处胃粘膜病变。经术后病理最终证实的胃癌有58例,高级别上皮内瘤变19例,低级别上皮内瘤变29例,炎症性病变12例。CLE对于胃粘膜病变的诊断与术后病理的符合率为60.2%,优于内镜下活检的诊断(42.4%,P=0.002)。其中,CLE诊断胃粘膜低级别上皮内瘤变(88.1% vs 76.3%,P=0.016)和癌变(72.9% vs 61.9%,P=0.015)的准确度均高于胃镜活检的准确度,但二者对高级别上皮内瘤变(67.8% vs 59.3%,P=0.143)的诊断准确度无统计学差异。CLE对诊断胃粘膜“高级别上皮内瘤变+癌变”的准确率为93.2%,优于胃镜活检病理(78.8%,P<0.001)；灵敏度为97.4%,优于活检病理(77.9%,P<0.001)；特异度为85.4%,与活检病理(80.5%,P=0.687)无显著性差异。胃镜活检诊断了35处胃粘膜低级别上皮内瘤变,与金标准对比,活检低估了14处病灶的诊断(7处胃粘膜高级别上皮内瘤变,7处癌变)。而其中仅有1处高级别上皮内瘤变被CLE低估为低级别上皮内瘤变,另5例癌变被CLE低估为高级别上皮内瘤变。结论CLE诊断胃粘膜上皮内瘤变和癌变优于胃镜活检病理学诊断,尤其对于胃粘膜“高级别上皮内瘤变+癌变”具有较高的诊断价值。对于活检提示为胃粘膜低级别上皮内瘤变的病灶,CLE可避免病情的低估。