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肝衰竭是以肝细胞坏死为主,由病毒、缺血、药物、毒物及酒精等多种原因引起的严重肝功能障碍,以高度腹胀、高度食欲不振、高度乏力、凝血机制障碍、腹水等为主要临床表现,胃肠功能障碍是其显著特点。肝衰竭时肠道缺血、缺氧、循环障碍,肠黏膜淤血、水肿、糜烂,通透性增加；同时胆汁分泌减少引起肠道菌群失调,革兰氏阴性菌合成内毒素增多；肠屏障功能受损导致大量内毒素经门脉进入肝脏；肝功能受损,不能完全清除过量的内毒素而使其在血液浓度升高,形成肠源性内毒素血症,其诱导的一系列炎症反应加剧了肝衰竭,并与自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等并发症密切相关。而肝性脑病、肝肾综合征等是短期内增加慢加急性肝衰竭患者死亡风险的显著影响因素,研究改善肝衰竭肠屏障功能障碍的有效中药方剂及作用机制对提高疗效,改善肝衰竭预后具有积极意义。[目的]1.通过前瞻性探索性临床研究,观察健脾解毒凉血方联合西医综合疗法治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭合并肠功能障碍的疗效,评价中医药对肝衰竭肠道屏障功能的影响；2.采用硫代乙酰胺诱导的小鼠急性肝损伤模型,予健脾解毒凉血方灌胃,观察动物肝功能、肠道组织病理学变化、肠粘膜闭锁小带蛋白-1 (Zona Occludens proteins-1, ZO-1)表达情况,探讨健脾解毒凉血方治疗肝衰竭肠屏障功能障碍的可能机制和作用靶点。[方法]1.临床研究采用开放式随机对照试验方法,将首都医科大学附属北京地坛医院2013年1月至2014年10月住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭伴肠功能障碍患者72例,按1：1比例,随机分为中西医结合治疗组和西医对照组各36例,西医对照组给予内科综合治疗,中西医结合治疗组在西医综合治疗基础上,口服健脾解毒凉血方,同时予复方大黄煎剂灌肠,疗程12周,观察两组患者肝肾功能、血氨、血二胺氧化酶、CLIF-SOFA评分、肠功能障碍评分、中医证候评分的变化,以及肝性脑病、肝肾综合征的累积发生率,评估健脾解毒凉血方的临床疗效。2.实验研究建立硫代乙酰胺(thioacetamide, TAA)诱导的急性肝损伤小鼠模型,将C57BL/6雄性小鼠32只,随机分为4组,正常组、模型组、中药组、培菲康组,每组8只小鼠。腹腔注射TAA100mg/kg造模,中药组给予健脾解毒凉血方灌胃,培菲康组给予培菲康溶液灌胃,16小时后处死小鼠,采集小鼠血清、肝组织、小肠组织,观察小鼠肝功能、肠道组织HE染色变化,采用免疫组化染色方法观察小肠ZO-1蛋白表达情况。[结果]1.临床研究纳入乙型肝炎慢加急性肝衰竭伴肠功能障碍患者72例,因两周内出现上消化道出血,剔除3例。其余69例有效病例中,诊断肝衰竭前的肝病基础为慢性肝炎25例(36.23%),肝硬化代偿期44例(63.77%),患者CLIF-SOFA的分值为6-13分,均值为8.90±1.46。基线时中西医结合治疗组和西医对照组比较,年龄、性别构成无差异,谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原活动度、血肌酐、血钠、血氨、血二胺氧化酶、CLIF-SOFA评分无显著性差异,两组具有可比性。2.中西医结合治疗组患者第2周凝血酶原活动度显著高于对照组(t=2.688,P=0.009),第3天和第1周时血氨显著低于对照组(P=0.000,P=0.016),第1周时血二胺氧化酶35.29±16.54 U/L显著低于对照组45.78±17.42 U/L(P=0.034),第1周CLIF-SOFA评8.14±2.46显著低于对照组9.48±2.98(P=0.047)。第1周时治疗组肠功能障碍评分3.05±1.46较同期对照组4.16±1.86显著下降(t=-2.069, P=0.046)。观察期内,治疗组累积发生肝性脑病13例,对照组出现肝性脑病21例,两者有显著差异(P=0.049)。3.动物实验造模小鼠肝组织均可见明显出血坏死,肝细胞水肿、气球样变性,病变以肝小叶Ⅲ区较为严重；中药组肝细胞水肿,气球样变性较轻,出血坏死面积较模型组小。模型组小鼠小肠粘膜损伤,绒毛稀疏,绒毛间隙增宽,部分绒毛断裂,脱落于肠腔内,固有层炎细胞浸润；中药组可见肠粘膜绒毛略有水肿,绒毛间隙略宽,顶端有少量绒毛脱落。免疫组化染色在小肠粘膜细胞的细胞膜上可见ZO-1棕黄色阳性标记,模型组、中药组、培菲康组阳性标记均显著少于正常组,中药组阳性标记显著多于模型组。[结论]1.乙型肝炎慢加急性肝衰竭伴肠功能障碍的基本病机是脾虚气滞,毒瘀互结；健脾解毒凉血方联合西医内科治疗可以在治疗早期改善肠功能障碍,减少肠源性毒素吸收,降低肝性脑病发生风险。2.健脾解毒凉血方治疗TAA诱导急性肝损伤小鼠模型,可以改善肠道病变,维护肠粘膜细胞紧密连接部ZO-1蛋白表达,修复肠屏障功能。