研究背景:精神分裂症是一种病因未明的重性精神病。病人普遍表现为病程长,迁延不愈,自知力不完整,尤其外显攻击行为显著等特点,给社会与家庭带来不和谐因素。大多数病人在急性发病期间经住院治疗后,回归社区维持服药治疗。然而因病人服药依从性差而导致的症状加重,社会功能受损,外显攻击行为频率增高的现象普遍存在。我国在20世纪引进了“重返社会技能训练”作为精神分裂症患者的康复干预措施,可有效提高患者服药依从性,改善精神症状与社会功能以及认知功能。然而该措施至今只局限于住院患者,针对社区患者采用“重返社会技能训练”尚无文献报道;并且,目前国内外采用的“重返社会技能训练”以视频授课模式为主。这种静态授课模式决定患者只是机械被动接受授课内容,无法调动患者参与的乐趣和积极性,无法体会到“重返社会技能训练”改善自身与技能状况后所带来的快感,从而导致心理,生理,社会关系及周围环境的生活满意度得不到提高。为此,在社区中寻找行之有效的精神分裂症患者康复措施势在必行。本研究将首先在社区精神分裂症患者中探讨“重返社会技能训练”的可行性及疗效;在此基础上,进一步应用药物结合“重返社会技能训练”和我国传统体育项目太极拳(以下简称改良式“重返社会技能训练”)对精神分裂症患者实行社区干预,分析该项综合干预措施对患者药物依从性、临床症状、康复情况、社会功能改善及生活满意度,尤其对外显攻击行为的短期与长期影响。研究目的:探讨改良式“重返社会技能训练”对精神分裂症患者的短期与长期干预效果,为社区精神分裂症患者康复治疗提供依据。研究方法:本研究分为三个阶段。第一阶段,收集北京市丰台区2009年6月至2013年6月所有在档精神分裂症患者的人口统计学资料以及临床症状资料,采用横断面调查研究方法,并使用卡方检验、单因素以及多因素L ogistic回归分析方法分析精神分裂症患者外显攻击行为的5年流行趋势及相关危险因素。第二阶段,采用随机对照试验研究,将208名社区精神分裂症患者随机分配到康复组(102例)和对照组(106例)。开展为期半年的“重返社会技能训练”干预试验,康复组采用药物治疗结合“重返社会技能训练”,对照组采用单纯药物治疗。以临床症状,康复,疗效和社会关系层面的生活满意度等相关指标,评价干预效果。使用一般线性模型(G LMMs)分析康复组与对照组的组间效应、时间效应以及组间×时间的交互效应。并使用卡方检验或t检验比较两组PANSS、社会功能及外显攻击行为等临床指标之间的组间差异或时间差异。第三阶段,仍采用随机对照试验方法,将244例社区慢性精神分裂症患者随机分配到康复组(118例)和对照组(126例),开展为期12个月的干预效果研究,康复组采用药物治疗结合“重返社会技能训练”及太极拳(改良式“重返社会技能训练”),对照组采用单纯药物治疗。疗效评价指标同第2阶段。使用一般线性模型(GLMMs)分析康复组与对照组的组间效应、时间效应以及组间×时间的交互效应,并使用卡方检验或t检验比较两组PANSS及生活满意度等临床指标之间的组间差异或时间差异。研究结果:1.研究结果显示,自2009年至2013年,北京市丰台区精神分裂症患者外显攻击行为发生率显著升高(χ2=4.589,P=0.032),外显攻击行为的危险因素包括无配偶(P<0.001,OR=11.0(5.86-20.50))及阳性症状得分高(P<0.001,OR=1.12(1.09-1.15))。保护性因素包括坚持服药(P<0.001,OR=0.41(0.29-0.59))、与父母共同居住(P=0.008,OR=0.54(0.34-0.85))和患者为中老年人群(P=0.057,OR=0.98(0.97-1.00))。伴有躯体疾病是精神病患者实施一种以上外显攻击行为的危险因素(P=0.039,OR=1.74(1.03-2.95))。2.经过6个月“重返社会技能训练”后,交互作用结果显示康复组阴性症状得分(18.18±1.27 vs 18.47±1.41,F=3.461,P=0.038)、社会功能得分(12.22±2.76 vs13.11±2.49,F=15.794,P<0.001)及认知得分(14.50±1.68 vs 14.31±2.80,F=2.214,P=0.014)均显著优于对照组;而干预6个月后,康复组自身攻击发生率(0.00%vs 3.96%,χ2=3.961,P=0.047)及服药依从率(97.96%vs 88.12%,χ2=7.388,P=0.025)皆显著优于对照组。时间差异比较结果显示康复组6个月与3个月相比,干预6个月后,服药依从率(97.96%vs 79.41%,χ2=16.906,P<0.001)、外显攻击行为(14.29%vs 25.49%,χ2=3.922,P=0.048)、及言语攻击发生率(8.16%vs 17.65%,χ2=3.975,P=0.046)皆显著优于3个月时的干预效果。而干预6个月后,与对照组比较,康复组的复发率(1.02%vs 2.97%,χ2=0.960,P=0.327)、生理领域生活满意度(20.39±4.68 vs 19.74±4.88,F=0.332,P=0.574)、心理领域生活满意度(17.42±2.90 vs 17.56±3.38,F=1.671,P=0.198)、关系领域生活满意度(8.45±2.03 vs 8.09±2.18,F=2.552,P=0.108)及环境领域生活满意度(22.21±5.56vs 21.12±4.89,F=0.090,P=0.779)皆无显著性差异。且康复组6个月与3个月相比,干预6个月后,复发率(1.02%vs 1.96%,χ2=0.299,P=0.584)无显著性降低。3.经12个月改良式“重返社会技能训练”的康复训练后,康复组在PANSS总分(44.39±2.90 vs 45.00±2.60,F=15.733,P<0.001)、阴性症状(17.60±1.20 vs18.40±1.50,F=18.391,P<0.001)、心理层面的生活满意度(2.35±3.10 vs 1.79±2.80,t=1.450,P=0.030)以及社会领域的生活满意度(0.65±1.20 vs 0.04±3.20,t=2.038,P=0.043)等指标均优于对照组。干预12个月后,康复组复发率(0.88%vs5.83%,χ2=4.349,P=0.037)、服药依从率(91.23%vs 65.83%,χ2=25.538,P<0.001)、外显攻击行为发生率(5.26%vs 25.83%,χ2=18.583,P<0.001)、言语攻击发生率(3.51%vs 15.00%,χ2=9.063,P=0.003)及自身攻击发生率(0.00%vs 4.17%,χ2=4.854,P=0.028)皆显著优于对照组。且康复组12个月服药依从率(91.23%vs 79.66%,χ2=7.408,P=0.025)、外显攻击行为发生率(5.26%vs 15.25%,χ2=6.241,P=0.012)、言语攻击发生率(3.51%vs 10.17%,χ2=4.006,P=0.045)的干预效果显著优于6个月的干预效果。而干预12个月后,与对照组比较,康复组的阳性症状(4.90±1.40 vs 5.00±1.40,F=1.436,P=0.239)、一般精神病理学症状(21.80±2.00 vs 21.60±1.80,F=1.068,P=0.327)、财产攻击发生率(0.88%vs2.50%,χ2=0.916,P=0.338)及攻击他人发生率(0.88%vs 3.33%,χ2=1.687,P=0.194)皆无显著性差异。且康复组12个月与6个月相比,干预12个月后,财产攻击发生率(0.88%vs 3.38%,χ2=1.736,P=0.188)及攻击他人发生率(0.88%vs 0.85%,χ2=0.001,P=0.980)均无显著性降低。结论:1.本研究发现人口统计学因素,疗效相关因素以及临床症状是北京市丰台区精神分裂症患者外显攻击行为的危险因素。其中未服药作为精神分裂症患者外显攻击行为的人为可控的危险因素,引起社会的关注,建议采取行之有效的干预措施提高患者服药依从性,从而避免外显攻击行为的发生。2.“重返社会技能训练”通过提高社区精神分裂症患者的服药依从性,有效地降低了社区精神分裂症患者外显攻击行为中言语攻击与自身攻击风险,改善了阴性症状,并提高了患者的社会功能及自知力,然而生活满意度及复发率却未见显著好转,建议继续采用其他干预措施辅助“重返社会技能训练”,进一步改善患者康复效果。3.改良式“重返社会技能训练”,除在缓解患者阴性症状,减少外显攻击行为发生率方面表现出良好效果外,还可以进一步提高患者的生活满意度及降低复发率。为此,改良式“重返社会技能训练”是目前在社区中开展精神分裂症患者康复治疗的一种行之有效的干预措施。