研究背景和目的 胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压严重并发症,随疾病进展,胃静脉曲张破裂致消化道出血严重威胁患者生命。胃静脉曲张破裂出血虽仅占所有静脉曲张破裂出血的10-20%,但其死亡率更高,预后常常比食管静脉曲张破裂出血更差,是目前门静脉高压消化道出血治疗的难题。尤其是胃底静脉曲张,即Sarin分型中的GOV-2型和IGV-1型,目前指南和共识中对其治疗的推荐意见尚未统一。因此,胃底静脉曲张的治疗是目前临床工作中的难点,也是临床研究的热点内容。血流动力学特点是决定胃底静脉曲张疗效的重要因素。针对不同血流动力学特点的胃底静脉曲张采取个体化的治疗,对减少胃底静脉曲张破裂出血及再出血,有重要的临床意义。因此,有必要针对胃底静脉曲张的血流动力学特点及基于此优化的个体化治疗方案进行深入的研究。查阅国内外已有的相关文献报道,我们发现目前亟待研究的问题包括:既往研究中未关注不同类型胃底静脉曲张之间血流动力学特点的差别;目前对于胃底静脉曲张虽有多种治疗方法,但是如何基于胃底静脉曲张血流动力学特点对治疗方案进行优化,寻找不同治疗方案的适宜人群,尤其是在不同分型胃底静脉曲张间如何选用适合的治疗方案尚需要进一步的探讨;特殊类型的胃底静脉曲张(区域性门静脉高压)的介入治疗方案尚不明确。本论文就以上问题,分三部分进行探讨。第一部分,收集70例胃底静脉曲张(GOV-2和IGV-1)患者影像学及直接门静脉造影的资料,分析不同分型胃底静脉曲张的血流动力学特点;第二部分,探讨基于胃底静脉曲张不同血流动力学特点选择不同介入治疗方法的初步疗效;第三部分,总结特殊类型胃底静脉曲张(区域性门静脉高压)的治疗经验。通过以上研究,我们得出应根据胃底静脉曲张血流动力学特点,个体化的选择PTVE,BRTO,TIPS,PSE等介入治疗方案的结论,进一步优化了胃底静脉曲张治疗方案,为胃底静脉曲张的个体化治疗提供理论依据,具有重要的临床意义。第一部分基于影像学的胃底静脉曲张血流动力学特点研究目的分析不同分型胃底静脉曲张的血流动力学特点,为临床选择治疗方案提供客观依据。方法回顾性分析2015年9月至2019年9月期间在山东大学附属省立医院住院的70例胃镜诊断为胃底静脉曲张(GOV-2和IGV-1)患者的影像学及直接门静脉造影的资料。对比两组间门静脉宽度、脾静脉宽度、门静脉血栓发生率、静脉曲张直径等影像学特征,胃底静脉曲张常见供血血管检出率、主要供血来源、供血血管条数,常见引流血管检出率、主要引流血管分型、胃肾分流发生率,门静脉压力等血流动力学特征的差别。结果1.70例患者中GOV-2型41例,IGV-1型29例。GOV-2患者门静脉平均宽度为 15.71±5.31 mm 大于 IGV-1 患者(13.00±2.60mm,P=0.013);门静脉血栓发生率为 46.30%,高于 IGV-1 患者(17.20%,P=0.012)。2.供血血管特征:胃左静脉(胃冠状静脉)、胃后静脉和胃短静脉是参与胃底静脉曲张供血的主要血管。GOV-2型和IGV-1型中胃左静脉、胃后静脉、胃短静脉的检出率分别为 90.24%,31.71%,31.71%和 65.51%,48.28%,44.83%;由单支供血的比例分别占56.10%和44.83%。3.引流血管特征:胃肾分流、奇静脉系统引流为最常见的引流方式,其余包括左侧膈下静脉、心包膈静脉、右侧膈下静脉等,其在GOV-2型和IGV-1型中的检出率分别为 58.54%、80.49%、4.88%、2.44%、2.44%和 96.55%,3.45%、3.45%、3.45%、0%;胃肾分流单支引流的发生率分别为2.44%和82.76%,差异有统计学意义。4.两组门静脉压力和肝静脉压力梯度分别为27.45±7.62 mmHg、18.71 ±6.54 mmHg 和 16.35±5.91 mmHg、12.00±3.58 mmHg,均有统计学差异(P=0.002 及0.038)。结论胃底静脉曲张血流动力学复杂,即使不同内镜分型的胃底静脉曲张(GOV-2和IGV-1)之间,供血、引流、门静脉压力等特征也有较大差距。因此,胃底曲张静脉的治疗应充分考虑其血流动力学特点选择个体化的治疗方案。第二部分基于不同血流动力学特点的胃底静脉曲张个体化治疗研究一、球囊辅助下经皮经肝曲张静脉组织胶顺行栓塞术(BA-PTAE)治疗孤立胃底静脉曲张(IGV-1型)的临床应用研究目的评估BA-PTAE治疗孤立胃底静脉曲张的疗效及安全性。方法研究回顾性地纳入了 2010年6月至2015年8月之间,在山东大学附属省立医院消化内科住院,行BA-PTAE治疗的孤立胃底静脉曲张患者30例,收集临床和实验室数据,总结技术成功率、临床成功率、并发症发生情况,并对患者进行随访,比较手术前后的肝功能变化,观察胃底静脉曲张消失及食管静脉曲张加重情况,再出血率和生存率。结果1.30例患者均合并胃肾分流,均行BA-PTAE,技术成功率为100%(30/30)。除其中1例发生无症状的肺栓塞外,未见其他严重并发症。2.患者的平均随访为30个月,再出血发生率为4/30(13.33%),食管静脉曲张加重的发生率为4/30(13.33%),新发腹水或腹水加重的发生率为3/30(10.00%)。3.术后3个月的Child-Pugh评分(P=0.009)和国际标准化比率(INR)(P=0.004)较术前显著改善。4.术后1年,2年,3年及5年的累计存活率分别为96.30%,96.30%,79.90%和 79.90%。结论BA-PTAE治疗孤立胃底静脉曲张(IGV-1型)是安全可行、疗效可靠的,是该类曲张静脉的有效方案。二、TIPS治疗食管胃底静脉曲张(GOV-2型)出血的临床应用研究目的评估TIPS治疗伴有较大胃肾分流道的GOV-2型胃底静脉曲张的效果。方法回顾性纳入2010年6月至2015年8月之间于我院接受TIPS治疗的肝硬化GOV-2型胃底静脉曲张出血患者共28例。收集临床和实验室数据,总结技术成功率、临床成功率、并发症发生情况,并对患者进行随访,评价再出血率和存活率。结果2例患者TIPS治疗失败,技术成功率为92.86%。其中1例出现了支架闭塞,3天后再次出血;另外1例术后出现了肝动脉出血,虽经动脉栓塞成功止血,仍因肝功能衰竭死亡。TIPS术后门静脉压力明显降低。平均随访期为24.13±15.38个月。随访期间共有2名患者失访,7例(25.00%)患者发生再出血,其中有1例发生早期再出血(3.57%),为术后3天发生支架闭塞,后接受TIPS支架再通。TIPS术后1年、2年及3年的累计无出血率分别为83.81%、73.78%和73.78%。TIPS术后再出血的原因包括TIPS支架狭窄(5例)、胃溃疡(1例)及不明原因再出血(1例)。3例TIPS患者在随访过程中死亡,死亡率为10.71%。TIPS术后1年、2年及3年的累计存活率分别为92.31%、92.31%和92.31%。TIPS术后患者的主要并发症包括肝性脑病(53.57%)、感染(7.14%)、肝性脊髓病(3.57%)等。结论TIPS治疗GOV-2型胃底静脉曲张短期疗效肯定,但术后再出血及肝性脑病的发生偏高,应引起高度重视。后续研究中应对其进行进一步评价及优化。三、BRTO治疗伴有胃肾分流道的胃底静脉曲张的技术初探目的初步评估BRTO治疗伴有较大胃肾分流道的胃底静脉曲张疗效及安全性。方法回顾性纳入2017年5月至2019年8月间,因胃底静脉曲张和(或)复发性肝性脑病合并较大胃肾分流道于山东大学附属省立医院消化内科住院接受BRTO/改良的BRTO术的患者12例。总结技术成功率、临床成功率、并发症发生情况,并对患者进行随访,观察食管静脉曲张加重率、再出血率和存活率。结果 12例患者(8例经典BRTO/4例改良BRTO)均获成功,单纯BRTO技术成功率为75%(9/12),联合其他技术(PTVE 2例/EVO 1例)后技术成功率为100%(12/12)。临床成功率为91.67%(11/12)。术中发生胃肾分流道损伤1例(8.33%),经联合PTVE后好转;术后发生腹水加重2例(16.67%),其中1例保守治疗后好转,1例合并自发性腹膜炎死亡(围手术期死亡率8.33%)。平均随访9.09±7.15月,观察到胃底静脉曲张再出血1例(8.33%);食管静脉曲张加重1例(8.33%)给予序贯套扎2次好转;除1例前述围手术期死亡病例外,未观察到其他病例死亡(死亡率8.33%),未观察到肝性脑病,1例术前合并复发性脑病的患者术后获好转。结论对于合并胃肾分流的胃底静脉曲张,BRTO/改良的BRTO是一项有前景的治疗方案,术后应注意规律复查。第三部分内镜下套扎术联合部分脾动脉栓塞术治疗区域性门静脉高压所致胃底静脉曲张出血的回顾性研究目的分析内镜套扎术联合部分脾动脉栓塞术治疗区域性门静脉高压所致胃底静脉曲张出血的疗效。方法回顾性分析2013年1月至2018年12月之间在山东大学附属省立医院消化科住院,诊断为区域性门静脉高压伴有胃底静脉曲张出血,行内镜套扎术联合部分脾栓塞术治疗的10例患者的临床资料。观察其止血率、不良反应及再出血率。结果所有10例患者均成功止血,技术成功率100%。不良反应包括:栓塞后综合征(发热和腹痛)2例(20%),血小板升高(病因为骨髓增殖性肿瘤合并JAK-2基因突变)1例(10%),均经药物治疗后好转。随访过程中,胃镜下见静脉曲张套扎处呈现“海星样”瘢痕;平均随访35.90±26.05月,失访1例(术后6月,病因肺癌);再出血1例(10%,术后53个月,病因胰腺囊腺瘤)。结论对于合并消化道出血的区域性门静脉高压患者,EVL联合PSE是一种安全有效的治疗方案,尤其对于难以耐受外科手术或/手术不能一并切除原发灶的患者。