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目的及意义本文通过回顾分析新生儿胆红素脑病(bilirubin encephalopathy,BE)发生以及神经系统发育异常与早期头颅MRI异常之间关系,探讨头颅MRI异常在胆红素脑病的诊断和预后中的价值,为高胆红素患儿预后判断提供客观依据。现已知胆红素的神经毒性作用既有剂量依赖性,又有时间依赖性,因此神经症状也呈进行性发展的特点,可导致中枢神经系统可逆或不可逆的细胞损害或甚至细胞死亡,临床症状可以不典型,易漏诊,而耽误诊疗,延长了神经细胞暴露于毒性胆红素的时间,引起胆红素在神经系统的沉积引起不可逆的脑损害,临床神经症状相应加重,最终出现典型胆红素脑病症状,因此早期判断BE在很大程度能够在很大程度上能够预防脑损伤的发生和发展。既往胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现,随着影像学发展及对胆红素脑病发病机制研究,头颅MRI检查现成为早期诊断胆红素脑病方法之一。但对其在BE诊断及预后判断中的价值尚有不同看法,因此本研究将进一步明确头颅MRI异常在胆红素脑病的诊断和预后中的价值,有很好的临床意义。对象及方法1.上海市儿童医院2013年9月至2015年9月以高胆红素血症收治入院患儿103例,剔除有窒息史、遗传代疾病、未行头颅MRI检查、未行脑干听觉诱发电位、未完成随访患儿,最终66例患儿纳入研究。统计高胆红素血症患儿一般资料(胎龄、入院日龄、是否存在高危因素、发生黄疸时间、黄疸持续时间、喂养方式、体重下降程度、治疗)、实验室检查、头颅影像学检查改变。2.高胆红素血症及胆红素脑病诊断标准诊断参照中华医学会儿科分会新生儿学组2014年制定的诊断标准[1]:(1)对于胎龄≥35周的新生儿,采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图(图1)或AAP推荐的光疗参考曲线(图2)。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症;(2)重度高胆红素血症:TSB峰值超过342μmol/L(20 mg/d1);极重度高胆红素血症:TSB峰值超过427μmol/L(25mg/d1);危险性高胆红素血症:TSB峰值超过510μmol/L(30 mg/d1)。(3)胆红素脑病诊断主要依据高胆红素血症即主要见于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和(或)上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生儿及典型的神经系统临床表现(早起肌张力减低、嗜睡、喂养困难、尖声哭等,后期出现手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良),头颅磁共振成像(急性期基底神经节苍白球T1WI高信号,数周后可转为T2WI高信号)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断。(4)胆红素脑病根据临床分四类:经典核黄疸、运动障碍为主核黄疸、听觉损害为主的核黄疸、微小的核黄疸即胆红素诱导的神经功能障碍(bilirubin induced neurological dysfunction)。3.检测方法常规应用全自动生化分析仪检测血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)、直接胆红素(conjugated bilirubin,CB)、血清白蛋白(albumin,ALB)及计算TSB与ALB摩尔比值(B/A);头颅MRI采用Philips Ingenia 3.0T超导型MR仪扫描仪,头线圈,患儿取仰卧位,扫描序列包括SE序列横断面T1WI、矢状面和(或)冠状面SE序列T1WI以及弥散加DWI序列。4.随访住院期间及出院后随访NBNA评分及ASQ-3量表。NBNA检查要求:NBNA检查在环境安静、半暗、温暖的室内进行,检查时间在喂奶后1小时,10分钟内完成。NBNA包括行为能力6项,主动、被动肌张力8项,原始反射3项,一般状态3项,共20项。每组评分有3个评分(0分、1分、2分),满分为40分,检查者均为接受过专业培训人员。评定结果标准:NBNA<37分为异常。ASQ-3量表问卷调查:问卷由父母等主要照看者根据孩子的实际情况完成问卷,量表共分五个功能区,即沟通、粗大动作、精细动作、解决问题、个人-社会,其中每组每个题目结果为(是=10分、有时是=5分、否=0分),根据不能月龄在不同区域有不同临界值,再有专业人员审核评估。结果1.根据有无头颅MRI改变分为异常组和正常组,其中异常组为13例(19.70%),正常组53例(80.30%);根据临床症状及体征分胆红素脑病组(BE组)及非胆红素脑病组(非BE组),其中非BE组为57例(86.37%),BE组9例(13.64%),各组组间比较胎龄、出生体重、入院日龄,发生黄疸时间及黄疸持续时间相比较均无统计学意义(P>0.05),但各组组间TSB及B/A有统计学意义(P<0.05);2.头颅MRI改变BE发生率高于无改变组(x2=26.68 P<0.05),以头颅MRI改变作为BE诊断标准,灵敏度(88.8%),特异度(91.2%)。3.BE组ASQ-3低于非BE组(x2=35.33 P<0.05),BE组NBNA低于非BE组(t=13.21、8.43 P值均小于0.05),均有统计学意义。4.头颅MRI异常组ASQ-3低于正常组(x2=7.69,P<0.05),以头颅MRI异常作为BE预后的预测指标,灵敏度(62.5%),特异度(86.2%)。5.头颅MRI异常组NBNA低于正常组(t=14.16、7.93 P值均小于0.05),以NBNA小于37分作为异常标准,头颅MRI异常组NBNA发生率高于正常组,以头颅MRI作为BE预后的预测指标,灵敏度64.7%,特异度95.9%。6.ASQ联合NBNA作为神经发育异常的指标,头颅MRI异常在BE预后中灵敏度83.3%,特异度86.67%。结论1.血胆红素水平和血胆红素/血白蛋白比值是BE危险因素2.BE或头颅MRI异常患儿后期神经发育异常发生率高3.头颅MRI在BE诊断中有重要价值,特异度和灵敏度好4.头颅MRI在BE预后中有重要价值,特异度和灵敏度好