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心力衰竭(heart failure,HF)是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织灌注不足为主要临床表现的一组综合征,是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因,严重威胁着人类健康。随着社会的发展以及医疗技术的进步,我国逐渐步入老龄化社会,心衰的发病率逐年升高,当前全世界约有2600万的心力衰竭患者,患病率大概为1~2%。西方国家大于70岁人群心衰患者的发病率高于10%。74%的心衰患者的病程中最少要有一个合并症,所以心衰患者的再住院率和死亡率一直有很高的比率。终末期心衰的预后情况比心肌梗死和某些实体性肿瘤更差,重症心衰患者的5年存活率不到20%。因此能够早期识别心衰患者,并给予重点治疗及长期随访是降低心衰患者发病率及病死率的主要措施。我国流行病学调查显示目前心力衰竭最常见病因为冠心病(coronary heart disease,CHD),且已经有大量研究表明同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)与冠心病的发生紧密相关。近年来有研究表明血Hcy水平升高可导致心衰发生,且与心衰的严重程度及预后密切相关,有研究显示其作用机制与冠心病无关,是对心肌的直接损害,为导致并加重心衰的独立危险因子。因此推测降低血Hcy水平、控制危险因素,可以延缓心衰病情进展并改善心衰患者的心功能。目前国内外研究中关于应用叶酸降低Hcy浓度后心功能是否有改善仍存在争议。目的:本研究通过观察冠心病心力衰竭(简称心衰)患者的高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)的浓度,探讨高同型半胱氨酸血症(HHcy)与冠心病心衰患者的严重程度的关系[其中包括心功能分级(New York Heart Association,NYHA分级)、B型利钠肽(brain natriuretic peptide,bnp)浓度、左心室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdimension,lvedd)及左心室射血分数(leftventficularejectionfraction,lvef)大小、6分钟步行试验(sixminutewalktest,6mwt)]。通过口服叶酸干预治疗冠心病心衰患者的hhcy,观察血hcy的浓度变化及其变化对心功能的影响。方法:1研究对象:入选了2014年12月至2015年8月于保定市第一中心医院住院患有冠心病心衰且伴有hhcy(hcy>15μmol/l)的患者126例,年龄38~90岁,其中男性79例,女性47例,根据framingham心力衰竭诊断标准、依据患者的病史、症状、体征、心电图、超声心动图、胸部x线等做出诊断,心衰患者的心功能分级依据美国纽约心脏病协会(nyha)心功能分级方案。2观察指标:记录患者的一般情况,其中包括姓名、性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础药物治疗等;分别于治疗前及治疗3个月时抽取空腹肘静脉血,测定血同型半胱氨酸(hcy)浓度、b型利钠肽(bnp)浓度,超声心动图测定左心室舒张末期径内径(lvedd)及左心室射血分数(lvef)大小,记录患者6分钟步行距离即6分钟步行试验(6mwt)。3研究对象分组及治疗方案:入选了126例伴有hhcy的冠心病心衰患者,将其随机分为常规治疗组[63例,仅服用抗血小板聚集类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,acei)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker,arb)等基础药物]和叶酸治疗组[63例,服用基础药物+叶酸5mg(1次/日)],随访3个月。4统计学处理:采用spss20.0版软件进行统计学分析,计数资料采用率表示,组间计数资料率的比较采用χ2检验,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,同一变量自身对照采用配对样本t检验,两样本的均数比较采用两样本t(t’)检验,多个样本均数比较采用单因素方差分析,两变量的相关性分析应用pearson相关分析,以p<0.05为差异有统计学意义。结果:1常规治疗组与叶酸治疗组在年龄、性别、心功能分级、高血压、糖尿病、血脂、血糖、肌酐、生活方式、基础药物治疗等方面差异无统计学意义(P>0.05)。2随着心功能分级增加,心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级冠心病心衰患者的血Hcy、BNP水平逐渐升高,LVEDD逐渐增大,LVEF逐渐降低,6MWT逐渐缩短,各级患者之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。3冠心病心衰患者血Hcy水平与血BNP水平(r=0.771,P<0.001)、LVEDD(r=0.487,P<0.001)呈直线正相关关系,与LVEF(r=-0.362,P<0.001)、6MWT(r=-0.485,P<0.001)呈直线负相关关系。4叶酸治疗前,叶酸治疗组与常规治疗组相比,血Hcy水平、血BNP水平、LVEDD、LVEF及6MWT差异均无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性。5叶酸治疗3个月后,叶酸治疗组与常规治疗组患者血Hcy水平分别降低(8.68±1.95)μmol/L和(5.08±1.19)μmol/L,血BNP水平分别降低(1519.33±750.21)pg/ml和(1202.87±685.00)pg/ml,LVEDD分别缩小(6.44±1.90)mm和(4.06±1.83)mm,LVEF分别增加(8.94±2.34)%和(4.14±2.66)%,6MWT分别增加(138.21±55.79)m和(78.25±42.69)m,组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论:1血Hcy水平升高是冠心病心衰的危险因素,血Hcy浓度随心功能分级的升高而增加,且其水平与心衰的临床指标及实验室指标(BNP、LVEDD、LVEF、6MWT)密切相关,表明Hcy浓度可以反应心衰的严重程度。2给予补充叶酸治疗可以降低Hcy浓度,并且可以进一步改善心衰患者的心脏结构及功能。