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背景
不孕症(infertility)是指一对夫妻正常无保护性性生活一年未能怀孕，发病率约为10%~15%[1]。而大部分女性不孕与盆腔粘连密切相关。目前盆腔粘连的确诊主要依靠诊断性腹腔镜(diagnostic laparoscopy，DLC)，这一有创的检查方法，并且手术本身也有可能进一步加重盆腔粘连，所以临床目前缺乏并需要一种可以评判女性不孕症患者盆腔粘连及其严重程度的影像诊断方法。
子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)通过宫颈管插管推注对比剂使宫腔及输卵管腔显影的影像检查方法，主要应用于排除宫腔畸形及输卵管阻塞或闭塞引起的不孕，是目前女性不孕症的一线检查手段，也是目前显示输卵管管腔最好的办法。除此之外，由于子宫输卵管造影可以显示输卵管的走行并且对比剂可进入盆腔，这便可以为HSG诊断和评估盆腔粘连提供了依据，但由于盆腔粘连是一个复杂的病理过程，关于HSG在盆腔粘连的应用的可行性仍是值得探讨与探索的问题。
目的
探讨HSG诊断盆腔粘连的可靠征象，研究HSG结果与腹腔镜结果的一致性，评估HSG诊断盆腔粘连的可行性，评价HSG对于腹腔镜手术的术前及术后评估预后的能力。
材料与方法
回顾性分析2016-2017年广州医科大学附属第三医院行HSG检查与腹腔镜检查的女性不孕患者的病史资料，根据入组与排除标准筛选患者，并其进行电话随访，填写调查表，最后对资料进行统计分析。
结果
1.一般资料
本组共纳入193例不孕女性患者，年龄为21~41岁，平均年龄30.0岁；不孕时间中位数为2年(1~14年)。原发性不孕107例，继发性不孕86例。
2.HSG诊断盆腔粘连的新征象与腹腔镜表现
HSG提示双侧输卵管通畅50例，单侧输卵管阻塞59例，双侧输卵管阻塞84例。
177例HSG提示盆腔粘连，腹腔镜证实盆腔粘连151例，其中轻度粘连54例，中度粘连53例，重度粘连44例；未见盆腔粘连26例；16例HSG未提示盆腔粘连，13例腹腔镜下未见异常，另2例轻度粘连，1例中度粘连。
2.1诊断盆腔粘连的HSG征象
①输卵管全程显影，壶腹部及伞端呈扩张积水征，延迟摄片双侧伞端均见碘化油堆积，未见碘化油进入盆腔区涂布，腹腔镜下多见输卵管不同程度积水、膨大，输卵管伞端粘连或完全闭锁，部分可见输卵管伞端包埋，粘连程度多至中-重度。
②输卵管全程显影，可以碘化油进入盆腔区，延迟摄片可见部分碘化油进入盆腔区涂布，输卵管壶腹部均见少许碘化油残留，输卵管皱襞毛糙，走形僵直，腹腔镜下见输卵管管壁质地僵硬，输卵管周围固定或不固定粘连，粘连程度尚轻。
③输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片输卵管内未见碘化油残留，碘化油于盆腔区内弥散受限，呈小片状或团块状堆积，腹腔镜见盆腔内膜性粘连覆盖子宫、卵巢表面，双侧输卵管正常或少许粘连，多属轻度盆腔粘连。
④输卵管全程显影，伞端上举,走形迂曲，腹腔镜仅可见输卵管与盆壁之间少量粘连。
2.2诊断标准对HSG盆腔粘连诊断的影响
腹腔镜下确诊盆腔粘连154例；151例HSG提示异常，HSG仅为单一征象75例，其中仅表现为新征象1的由46例；HSG为复合征象的76例；3例HSG未见异常；39例腹腔镜下未见盆腔粘连，13例HSG未见异常，13例HSG仅为单一征象(均非征象1)，13例复合征象。
2.2.1诊断标准1：出现一个及以上征象则诊断为异常(盆腔粘连)；无上述征象则诊断为正常。
根据诊断标准1，HSG诊断盆腔粘连具有较高的灵敏度98.0%，但特异度不高；假阴性率极低仅为1.9%，假阳性率为66.7%，阳性预测值为85.3%，阴性预测值为81.3%；诊断准确率为85.0%。经计算kappa=0.402，p＜0.05，与腹腔镜结果一致性一般。
2.2.2诊断标准2：出现新征象①或同时出现两个及以上的其他征象时则诊断为异常(盆腔粘连)，否则诊断为正常。
根据诊断标准2，HSG诊断盆腔粘连具有稍低的灵敏度79.2%，但特异度稍高，并有较高的阳性预测值90.4%；假阴性率为20.8%，假阳性率为33.3%，阴性预测值为44.8%；诊断准确率为76.7%。经计算kappa=0.388，p＜0.05，与腹腔镜结果一致性较差。
3.HSG的腹腔镜保留输卵管术后评估与预后
根据术前HSG与术后HSG两者来评估，输卵管整形修补术的术后复通率为42.9%。经HSG提示患者腹腔镜术后输卵管条件改善率54.0%。
术前及术后HSG比较结果提示双侧输卵管条件均改善的有6例，术后均获得临床妊娠(100%)，其中包含1例双侧输卵管闭塞改善为双侧输卵管通而不畅，经IVF术后亦获得妊娠并最后单胎活产；双侧输卵管闭塞单侧输卵管条件改善7例，获得临床妊娠3例(42.9%)；单侧输卵管闭塞并输卵管条件改善7例，获得临床妊娠2例(28.6%)；以上均为发生不良妊娠结局；输卵管条件无改善的有17例，其中获得临床妊娠的3例(17.6%)，并且其中术后HSG均提示双侧输卵管闭塞(或通而不畅)，而其中妊娠结局为流产2例。以输卵管条件改善组与输卵管条件无改善组的妊娠率RR及95%CI为3.911(1.089-14.052)，有统计学意义(P＜0.05)。
结论
1.盆腔粘连影响盆腔正常的生理解剖结构，可导致输卵管扭曲、僵直、管壁增厚、伞端闭锁及输卵管积水。因此，可根据HSG显示的输卵管走行和盆腔碘油弥散程度初步判断盆腔是否粘连。
2.腹腔镜是诊断盆腔粘连的金标准，依据HSG新征象的影像特征对盆腔粘连的灵敏度为98.0%,假阳性偏高66.7%。
3.由于双侧输卵管近端闭塞未能显示输卵管走行，碘化油亦不能进入盆腔，故无法对盆腔是否存在粘连进行判断。在输卵管近端通畅的病人中，输卵管积水合并伞端周围碘化油聚集或盆腔碘化油堆积是2个最常见的征象。
4.在碘化油通过输卵管远端进入盆腔后，24～48h内延迟摄片对诊断盆腔粘连十分重要，可以帮助判断碘化油是否聚集在输卵管伞端周围或局限堆积在盆腔内持久不散。
5.盆腔粘连的HSG受输卵管通畅情况的影响，不同诊断标准所达到的诊断效能不同，对于盆腔粘连的HSG征象及诊断标准仍需进一步完善。
6.术后HSG可以显示腹腔镜保留输卵管术后的输卵管条件，相对于输卵管的术后条件状态，术后输卵管条件与术前相比是否改善更能提示患者的结局与预后。
不孕症(infertility)是指一对夫妻正常无保护性性生活一年未能怀孕，发病率约为10%~15%[1]。而大部分女性不孕与盆腔粘连密切相关。目前盆腔粘连的确诊主要依靠诊断性腹腔镜(diagnostic laparoscopy，DLC)，这一有创的检查方法，并且手术本身也有可能进一步加重盆腔粘连，所以临床目前缺乏并需要一种可以评判女性不孕症患者盆腔粘连及其严重程度的影像诊断方法。
子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)通过宫颈管插管推注对比剂使宫腔及输卵管腔显影的影像检查方法，主要应用于排除宫腔畸形及输卵管阻塞或闭塞引起的不孕，是目前女性不孕症的一线检查手段，也是目前显示输卵管管腔最好的办法。除此之外，由于子宫输卵管造影可以显示输卵管的走行并且对比剂可进入盆腔，这便可以为HSG诊断和评估盆腔粘连提供了依据，但由于盆腔粘连是一个复杂的病理过程，关于HSG在盆腔粘连的应用的可行性仍是值得探讨与探索的问题。
目的
探讨HSG诊断盆腔粘连的可靠征象，研究HSG结果与腹腔镜结果的一致性，评估HSG诊断盆腔粘连的可行性，评价HSG对于腹腔镜手术的术前及术后评估预后的能力。
材料与方法
回顾性分析2016-2017年广州医科大学附属第三医院行HSG检查与腹腔镜检查的女性不孕患者的病史资料，根据入组与排除标准筛选患者，并其进行电话随访，填写调查表，最后对资料进行统计分析。
结果
1.一般资料
本组共纳入193例不孕女性患者，年龄为21~41岁，平均年龄30.0岁；不孕时间中位数为2年(1~14年)。原发性不孕107例，继发性不孕86例。
2.HSG诊断盆腔粘连的新征象与腹腔镜表现
HSG提示双侧输卵管通畅50例，单侧输卵管阻塞59例，双侧输卵管阻塞84例。
177例HSG提示盆腔粘连，腹腔镜证实盆腔粘连151例，其中轻度粘连54例，中度粘连53例，重度粘连44例；未见盆腔粘连26例；16例HSG未提示盆腔粘连，13例腹腔镜下未见异常，另2例轻度粘连，1例中度粘连。
2.1诊断盆腔粘连的HSG征象
①输卵管全程显影，壶腹部及伞端呈扩张积水征，延迟摄片双侧伞端均见碘化油堆积，未见碘化油进入盆腔区涂布，腹腔镜下多见输卵管不同程度积水、膨大，输卵管伞端粘连或完全闭锁，部分可见输卵管伞端包埋，粘连程度多至中-重度。
②输卵管全程显影，可以碘化油进入盆腔区，延迟摄片可见部分碘化油进入盆腔区涂布，输卵管壶腹部均见少许碘化油残留，输卵管皱襞毛糙，走形僵直，腹腔镜下见输卵管管壁质地僵硬，输卵管周围固定或不固定粘连，粘连程度尚轻。
③输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片输卵管内未见碘化油残留，碘化油于盆腔区内弥散受限，呈小片状或团块状堆积，腹腔镜见盆腔内膜性粘连覆盖子宫、卵巢表面，双侧输卵管正常或少许粘连，多属轻度盆腔粘连。
④输卵管全程显影，伞端上举,走形迂曲，腹腔镜仅可见输卵管与盆壁之间少量粘连。
2.2诊断标准对HSG盆腔粘连诊断的影响
腹腔镜下确诊盆腔粘连154例；151例HSG提示异常，HSG仅为单一征象75例，其中仅表现为新征象1的由46例；HSG为复合征象的76例；3例HSG未见异常；39例腹腔镜下未见盆腔粘连，13例HSG未见异常，13例HSG仅为单一征象(均非征象1)，13例复合征象。
2.2.1诊断标准1：出现一个及以上征象则诊断为异常(盆腔粘连)；无上述征象则诊断为正常。
根据诊断标准1，HSG诊断盆腔粘连具有较高的灵敏度98.0%，但特异度不高；假阴性率极低仅为1.9%，假阳性率为66.7%，阳性预测值为85.3%，阴性预测值为81.3%；诊断准确率为85.0%。经计算kappa=0.402，p＜0.05，与腹腔镜结果一致性一般。
2.2.2诊断标准2：出现新征象①或同时出现两个及以上的其他征象时则诊断为异常(盆腔粘连)，否则诊断为正常。
根据诊断标准2，HSG诊断盆腔粘连具有稍低的灵敏度79.2%，但特异度稍高，并有较高的阳性预测值90.4%；假阴性率为20.8%，假阳性率为33.3%，阴性预测值为44.8%；诊断准确率为76.7%。经计算kappa=0.388，p＜0.05，与腹腔镜结果一致性较差。
3.HSG的腹腔镜保留输卵管术后评估与预后
根据术前HSG与术后HSG两者来评估，输卵管整形修补术的术后复通率为42.9%。经HSG提示患者腹腔镜术后输卵管条件改善率54.0%。
术前及术后HSG比较结果提示双侧输卵管条件均改善的有6例，术后均获得临床妊娠(100%)，其中包含1例双侧输卵管闭塞改善为双侧输卵管通而不畅，经IVF术后亦获得妊娠并最后单胎活产；双侧输卵管闭塞单侧输卵管条件改善7例，获得临床妊娠3例(42.9%)；单侧输卵管闭塞并输卵管条件改善7例，获得临床妊娠2例(28.6%)；以上均为发生不良妊娠结局；输卵管条件无改善的有17例，其中获得临床妊娠的3例(17.6%)，并且其中术后HSG均提示双侧输卵管闭塞(或通而不畅)，而其中妊娠结局为流产2例。以输卵管条件改善组与输卵管条件无改善组的妊娠率RR及95%CI为3.911(1.089-14.052)，有统计学意义(P＜0.05)。
结论
1.盆腔粘连影响盆腔正常的生理解剖结构，可导致输卵管扭曲、僵直、管壁增厚、伞端闭锁及输卵管积水。因此，可根据HSG显示的输卵管走行和盆腔碘油弥散程度初步判断盆腔是否粘连。
2.腹腔镜是诊断盆腔粘连的金标准，依据HSG新征象的影像特征对盆腔粘连的灵敏度为98.0%,假阳性偏高66.7%。
3.由于双侧输卵管近端闭塞未能显示输卵管走行，碘化油亦不能进入盆腔，故无法对盆腔是否存在粘连进行判断。在输卵管近端通畅的病人中，输卵管积水合并伞端周围碘化油聚集或盆腔碘化油堆积是2个最常见的征象。
4.在碘化油通过输卵管远端进入盆腔后，24～48h内延迟摄片对诊断盆腔粘连十分重要，可以帮助判断碘化油是否聚集在输卵管伞端周围或局限堆积在盆腔内持久不散。
5.盆腔粘连的HSG受输卵管通畅情况的影响，不同诊断标准所达到的诊断效能不同，对于盆腔粘连的HSG征象及诊断标准仍需进一步完善。
6.术后HSG可以显示腹腔镜保留输卵管术后的输卵管条件，相对于输卵管的术后条件状态，术后输卵管条件与术前相比是否改善更能提示患者的结局与预后。