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背景和目的:脑卒中是严重威胁人们健康的常见病、多发病,其中后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是指由椎-基底动脉狭窄引起的脑缺血病变。截至2015年全球每年因脑血管病死亡人数已达632.61万,跃居人类死因的第二位,2016年Lancet杂志发布全球范围死因分析,因脑血管病死亡人数平均每年将增加30.000例左右,而在全球188个国家或地区卒中危险因素排行中,中国是排行最前的国家。在所有脑卒中病例中,后循环脑卒中约占缺血性脑卒中的20%,而椎基底动脉狭窄患者占卒中10.9%左右。临床观察注意到,基底动脉重度狭窄或闭塞而导致的脑卒中患者若不给予及时治疗,死亡率可超过70%。相比较前循环缺血,后循环缺血临床表现复杂多样,诊断较为困难,治疗效果不佳,死亡率较高,对人体造成的危害也较为严重。因此,早期预防和诊断后循环缺血可以预防该病引起的残疾,挽救患者的生命。MRI由于可以多模态、多方位成像,且对身体无任何辐射,借助MRI成像有可能早期发现、早期诊断后循环缺血。在临床工作中椎基底动脉狭窄的最常见病因是动脉粥样硬化斑块,而斑块的性质(无斑块、稳定斑块、不稳定斑块)与患者的病情、后循环脑梗死发生率以及预后等均密切相关。随着介入治疗技术的进展,椎基底动脉重度狭窄甚至近乎闭塞性病变可以通过血管内再通治疗改善患者的预后。但对于再通治疗的安全性以及有效性尚需大样本的循证医学证据支持。同样对于临床治疗方案的选择,需要依据病人本身基础疾病、临床症状以及个人意愿等做出个体化治疗,因此影像学表现在治疗方案的选择中起着关键作用,因此本研究旨在评价后循环缺血病人MRI影像特点,并对部分实施介入治疗的患者进行术后短期随访,评价介入治疗前后改善情况及影像表现特点,为后循环缺血的诊断、和合理治疗提供科学依据。第一部分脑后循环缺血的MRI表现目的:探讨脑后循环缺血MRI特点,为临床治疗提供科学合理的依据。材料和方法:收集2017年8月到2018年11月期间郑州大学人民医院介入脑血管病区经数字剪影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)确诊的75例PCI患者做病变组,其中男性45例,女性30例,年龄46-82岁,平均(64±9)岁,所有患者均采用西门子Prisma3.0T磁共振仪行常规平扫、DWI、MRA、SWI、3D-ASL及DSC-PWI序列扫描,另有25例患者行脑血管高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI)扫描。统计病变组MRI各序列上后循环区域的缺血性病变或异常信号影例数占比情况;MRA原始图像上分析其血管狭窄情况;3D-ASL统计各脑区的CBF平均值,分别包括前循环的双侧额叶及顶叶血流值,后循环的双侧枕叶及小脑血流值;PWI测量后循环区域双侧枕叶及小脑的感兴趣区(region of interest,ROI)的脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、脑血流量(cerebral blood floor,CBF)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time To peak,TTP)四组参数值;另选取我院既往同年龄组70例头颅3D-ASL和PWI灌注正常的健康成人作为对照组,灌注参数值方法测定同前。统计学分析运用SPSS 22.0软件处理数据,计数资料采用n(%)表示,行X~2检验对比;采用Shapiro-Wilk W检验计量资料是否符合正态分布,正态分布行T检验,数值用x±s表示,非正态分布行Wilcoxon秩和检验,数值用中位数(四分位数间距)表示,P<0.05表明差异有统计学意义。结果:本组75例后循环缺血患者MRI多个序列显示后循环区域缺血灶,其中左小脑半球15例,右小脑半球18例,双侧小脑半球35例,脑干10例,脊髓上段12例;不同序列MRI信号异常分别为,T1WI序列:30.70%(23/75);T2WI序列:60.0%(45/75);T2-flair序列:72.0%(54/75);DWI序列:90.60%(68/75);SWI序列:53.3%(40/75),PWI序列:86.6%(65/75);PWI联合DWI为96.0%(72/75)。MRA序列病变组74例出现椎基底动脉中、重度狭窄,对照组41例轻度狭窄或无狭窄。3D-ASL序列病变组前循环CBF值(65.4±3.6)ml/(100g.min)高于后循环(46.3±10.4)ml/(100g.min),差异具有统计学意义(P<0.05),对照组前循环(67.5±7.9)ml/(100g.min)相比后循环(62.6±8.9)ml/(100g.min)差异无统计学意义(P﹥0.05);病变组双侧枕叶、双侧小脑的CBF值较对照组均减低,差异具有统计学意义。75后循环缺血病人PWI病变组TTP(24.85±4.73)s大于对照组TTP(21.94±4.47)s,二者有统计学意义(P﹤0.05),病变组MTT相对值(677.81±365.67)大于对照组MTT相对值(590.35±288.08),病变组CBV相对值(683.96±202.70)、CBF相对值(246.45±110.08)小于对照组CBV相对值(750.56±256.96)、CBF相对值(257.68±117.11),但二者相比无统计学意义(P﹥0.05)。25例后循环缺血病人的脑血管壁HR-MRI检查责任血管最狭窄处均显示为管腔重度狭窄,局部多发斑块形成,并伴有不同程度的炎性细胞浸润,以不稳定斑块64%(16/25)为主。结论:1.MRI是诊断脑后循环的重要方法,磁共振检查序列不同,后循环缺血阳性率也有所不同,诊断效能高低依次为DWI、PWI、T2-flair序列、T2WI、SWI等序列。2.后循环缺血患者椎动脉及椎基底动脉MRA表现以中重度狭窄为主,SWI序列可以更好地指导临床用药。3.3D-ASL序列可用于评估后循环缺血病人的血流灌注情况,PWI序列诊断最敏感的参数为TTP。4.HR-MRI成像对于评价脑血管壁的病理改变有一定价值。第二部分脑后循环缺血介入治疗前后MRI评估目的:观察脑后循环缺血病人介入手术治疗前、后的MRI表现,评价后循环缺血病人介入治疗的短期效果。材料和方法:前瞻性搜集郑州大学人民医院2017年8月到2018年11月期间介入脑血管病区75例PCI患者中做介入支架治疗的36例后循环缺血病人的MRI影像及临床资料,所有患者均经DSA(数字剪影血管造影技术)证实为椎动脉或基底动脉狭窄程度≧70%。其中术后三天内复查30例,术后六个月复查15例。患者入院后术前MRI检查及术后6个月复查均采用西门子Prisma3.0T磁共振仪行常规平扫、DWI、MRA、SWI、3D-ASL及DSC-PWI序列扫描,术后3天内复查时行常规平扫、DWI、MRA、SWI及3D-ASL序列扫描,扫描所获得数据传至配套的后处理工作站处理。对本组PCI介入手术病人分别观察了常规平扫序列及SWI序列术前、术后影像表现,术前、术后3D-ASL序列上双侧小脑、双侧枕叶CBF值变化情况,介入支架放置部位术前、术后血管狭窄改善情况,缺血区术后3天ASL及术后6个月PWI、ASL序列异常灌注面积与术前比较改善情况,术前及术后MRA序列原始图像上狭窄率改善情况(血管最狭窄处与邻近正常动脉的比),术前MRA、DSA与术后6个月DSA比较。统计学分析运用SPSS 22.0软件处理数据,计数资料采用n(%)表示,行X2检验,一致性分析采用Kappa检验;计量资料按行Wilcoxon秩和检验或配对t检验,P<0.05表明差异有统计学意义。结果:36例后循环缺血介入手术治疗的病人,13例为单纯椎动脉支架置入,2例为椎动脉及基底动脉双动脉置入,21例为单纯基底动脉支架置入。动脉支架置入后狭窄率由术前的90.7%±2.5%降为术后的12.3%±1.9%,差异具有统计学意义(P<0.05)。30例术后3天复查时,患者临床不适症状较前好转;手术前后影像表现对比,MRI常规序列术后3天复查时影像上较术前无明显改变,MRI图像质量较术前有不同程度的降低,但术后3D-ASL序列双侧枕叶及小脑CBF值均较术前增高,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。30例术后复查的病人有2例出现较严重的并发症。术后6个月复查15例患者中,10例临床症状较术前明显好转,3例无明显变化,2例较前加重;常规平扫发现梗塞灶较前增多,SWI序列上出血灶也较前稍增多,但差异无统计学意义(P﹥0.05);PWI异常灌注面积减小,脑灌注情况有所改善,DSA复查2例出现支架内的再狭窄情况。术前及术后6个月复查MRA显示后循环责任血管的准确率、狭窄程度与DSA影像相比,椎动脉为83.3%(5/6)、100%(6/6),Kappa为0.869、0.782;基底动脉为100%(10/10)、100%(10/10),Kappa值为0.893、0.855;术前与术后6个月复查相比差异无统计学意义(P﹥0.05)。结论:1.后循环缺血介入支架置入术可以有效改善椎动脉、椎基底动脉血管狭窄以及缺血区脑组织灌注情况,临床症状改善明显。2.后循环缺血介入手术治疗术后三天MRI复查,患者症状有不同程度改善,但常规MRI表现改变不大,但ASL可以反映出病情改善情况。3.术后6个月复查MRI后循环异常区域脑血流灌注出现不同程度改善,提示后循环缺血介入治疗有比较确切的治疗效果。4.术后6个月复查,MRA可在一定程度上代替DSA评估脑动脉改善情况,但支架内再狭窄的诊断还要依赖于DSA。