论文部分内容阅读
目的:1953年Gibbon首次使用人工心肺机至今,体外循环心内直视手术得到了快速发展,同时也认识到主动脉阻断和开放后会出现心肌缺血/再灌注损伤,这关系到手术成功与否和术后心功能的恢复,是心脏外科不可忽视的关键性问题。心脏直视手术中主动脉钳夹导致心肌缺血,术后重新恢复心脏供血,由于缺血及缺血后再灌注可引起一系列的病理生理改变,导致不同程度的心律失常、低心排,甚至复苏失败。在婴幼儿先天性心脏病的减状或根治手术中,术后早期死亡的主要原因是由于心肌保护不当而导致的左心功能不全。因此,如何更好地保护心肌,减少缺血/再灌注损伤是心脏外科研究的核心课题。目前普遍采用冷晶体停搏液和含血停搏液,在停搏液中添加剂的研究开展较多,磷酸肌酸(creatine phosphate,CP)作为重要的能量储备形式,在心肌缺血三磷酸腺苷(ATP)水平下降时将高能磷酸键转移给二磷酸腺苷(ADP),使之转化为ATP,维持ATP浓度,主动地为复苏保持能量基础。动物实验和临床研究已证明CP与冷高钾停搏液联合应用时可明显促进未成熟心肌缺血后的心功能恢复,增强心肌的顺应性,同时减少再灌注诱发的心律失常,减轻缺血再灌注心肌坏死的程度,从而改善心功能。外源性CP的心肌保护作用得到很多学者的证实。我们实验的目的是通过观察含不同剂量磷酸肌酸停搏液对未成熟缺血心脏保护效应并与高钾停搏液比较,探讨适宜剂量,确定理想作用浓度并初步探讨其机制。对象和方法:选取本院2009年1月-3月期间心胸外科进行心脏体外手术的先心患儿,采用随机,对照的试验方法。对照组(T组)采用冷晶体停搏液或冷血含氧停搏液,CP试验组于冷晶体停搏液或冷血含氧停搏液中加入外源性CP。按加入外源性CP的剂量依次分为CP小剂量组5mmol/L(A组)、中剂量组10mmol/L(B组)和大剂量组20mmol/L(C组),每组10例。手术全过程的其他处理,与对照组相同。手术病儿均采用静脉异丙酚间断异氟醚复合麻醉,气管内插管,采用Stockert—Ⅲ型体外循环机,Minimax3301膜肺。常规体外循环预充,Hct维持在0.25～0.30。体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)方法采用中低温,全身灌注流量1.6～2.8(L/m~2×min),平均主动脉压维持在40～60 mmHg。肝素3mg/kg,使用Medtronic ACTⅡ监测仪测ACT,转流ACT＞450s。升主动脉及上、下腔静脉插管,建立体外循环。并行循环降温至32-34℃左右,阻断循环,经主动脉根部灌注不同的冷停搏液,同时心表置冰屑行心肌保护,全身维持在28～32℃。经右房、房间隔放置左心引流,防止心脏膨胀损伤心肌。首次剂量为15～20 ml/kg,以后每20分钟重复一次,量减半,心内畸形矫治后,复温,左心排气,开放循环,复跳;并行循环,复温至鼻咽温37℃,或肛温36℃,复搏,循环稳定,脱离心肺机。分别在主动脉阻断前及主动脉开放后即刻、30min、6h、24h、48h各时点分别采集动脉血测定血细胞比积(HCT),心肌酶谱:乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)、谷草转氨酶(AST)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)。同时记录两组体外循环时间,升主动脉阻断时间,记录窦性心律的自动恢复率,恢复窦性心律所需时间等电生理指标,记录围术期血管活性药物使用情况,气管插管拔管时间和ICU停留时间等指标。结果:四组患儿在年龄,体重,射血分数,主动脉阻断时间,总转流时间,机械辅助通气时间,ICU停留时间上均无明显差异(P＞0.05)。术后患儿均无死亡,均自动或除颤后复跳,恢复窦性心律;主动脉开放后自动复跳率B组(CP=10mmol/L)(10/10)较T组(7/10)高,有显著差异(P＜0.05);术后多巴胺用量、时间上A、B、C组较T组减少(P＜0.05),其中B组(CP=10mmol/L)术后48H多巴胺用量较T组显著减少(P＜0.01),A组、B组、C组3组间无明显差别((P＞0.05)。主动脉阻断时cTnI、CK-MB、CK、LDH、AST组间及组内均无明显差异。主动脉阻断开放后30min、6h、24h、48h,cTnI、CK-MB、CK、LDH、AST与阻断前相应值比较均有明显差异。四组主动脉阻断时血浆cTnI浓度均在正常范围,但在开放主动脉即刻cTnI水平已开始升高,并在CPB停机30min升高达峰值,24 h明显回落;主动脉开放30min至术后48 h皆显著升高;T组与A、B、C三组比较升高更为显著(P＜0.05),B组和A、C组间在主动脉开放30 min时降低更为显著(P＜0.05),余差异无统计学意义(P＞0.05)。B组(CP=10mmol/L)各时间点的cTnI值均明显低于其他各组。A组、B组、C组主动脉开放后30min、6h、24h、48h,CK-MB值变化较T组(CP=0mmol/L)有意义。主动脉开放后30min、6h、24h、48h,CK、LDH、AST4组间无明显差异。CK、AST于术后6小时上升到高峰。结论:1.外源性CP作为心脏停搏液的成分对心肌具有保护作用,使心脏术后自动复跳率提高,降低正性肌力药物的用量,缩短正性肌力药物的使用时间。2.外源性CP作为心脏停搏液的成分可以减少缺血/再灌注的损伤。3.10mmol/L CP是最适浓度,增加浓度后并不能进一步改善心脏功能及减少心律失常。