背景真实世界中针灸治疗慢性腰痛疗效影响因素尚未明确,没有适合针灸治疗慢性腰痛的个体化预测模型,基于注册登记平台,我们拟描述性分析真实世界中慢性腰痛针灸诊疗规律;探索性分析针灸治疗慢性腰痛短期疗效的影响因素;建立针灸治疗慢性腰痛短期疗效的个体化预测模型并进行评价、验证和可视化展示。设计前瞻性、多中心的注册登记研究。方法(1)采用描述性分析方法,从不同的层面来描述真实世界中针灸治疗慢性腰痛的诊疗特点及短期疗效;(2)基于最大似然比逐步向前的二元logistic回归分析方法,探索短期疗效的影响因素,并绘制受试者工作特征曲线(ROC,Receiver Operating Characteristic);(3)在SPSS软件中运用系统随机方法按照7:3将患者分为建模组和验证组,在建模组采用logistic回归分析和临床重要性筛选慢性腰痛针灸治疗短期有效的独立预测因子,并使用R语言建立预测模型和绘制列线图(Nomograph)。(4)采用区分度(Discrimination)、校准度(Calibration)检验方法评价模型的区分度和校准度,利用本身数据进行交叉验证(Cross-validation)、Bootstrap验证等方法来回答模型的内部效度。运用决策曲线分析法(DCA,Decision Curve Analysis)和临床影响曲线(CIC,Clinical Impact Curve)来比较和评价模型的临床净获益。研究内容(1)对慢性腰痛注册登记平台中的数据进行清洗,描述性分析真实世界中针灸治疗慢性腰痛的诊断特点、针刺治疗规律。(2)对针灸治疗慢性腰痛的短期疗效进行效果评价;(3)探索建立慢性腰痛针灸治疗短期疗效的预测模型的方法,并对建立的模型进行拟合优度检验、区分度评价、校准度评价、临床决策分析及临床影响分析,并绘制ROC曲线、列线图(Nomograph)、校准度曲线、决策曲线及临床影响曲线图,进行可视化展示。研究结果第一部分针灸治疗慢性腰痛的真实世界研究1.招募情况(1)医师招募情况:来自全国12家医院的32位针灸医师及563名患者(含测试和基线不完整病例10份)。其中三甲综合医院为主,多集中在北京市,医师平均工作年限为12.68年,高级职称者13人,初中级职称者19人。(2)患者招募情况:招募基线完整的患者553人,主要患者来自北京(320),患者的年龄分布在18岁-89岁之间,近65%为女性患者,汉族人占比96.8%,职员占比35.3%、离退休人员占31,6%,大学及以上学历占比达66.0%,已婚占比为89.9%。2.慢性腰痛的病情及诊断情况(1)腰痛的病情信息:病程平均在4.70年,主要的疼痛分布在脊柱正中及三寸以内,频数达到652次;疼痛性质以酸痛为主,频数为308次。疼痛加重原因集中分布在寒冷潮湿及久坐久站等因素,近半数患者腰痛症状伴随有下肢痛及运动障碍,曾经接受过针刺治疗的患者占比达63.5%。(2)慢性腰痛西医疾病分类及中医辨证情况:西医疾病诊断类别集中分布在椎间盘病变和软组病变,分别占比68.9%和20.4%。中医病因辨证集中分布在肾虚腰痛、寒湿腰痛和瘀血腰痛,分别占比40.5%、41.8%和37.6%,部分患者存在两种及以上证候合并情况;中医经络辨证集中在太阳经、督脉和少阳经,分别占比88.3%、37.4%和24.8%;近半数患者存在两种及以上的经络辨证,以向足太阳经脉为主;仅12.4%的患者合并其他疾病。3.慢性腰痛患者的治疗情况(1)穴位处方分布情况排名前十位的主穴是:肾俞、大肠俞、夹脊、委中、环跳、关元、腰阳关、气海俞、秩边和阿是穴,其中肾俞和大肠俞分别占63.8%和63.7%。排名前十位的配穴是:委中、昆仑、承山穴、阳陵泉、环跳、秩边、阿是穴、太溪、头穴、夹脊穴,委中和昆仑分别占比40%和27.5%。(2)针刺类型、原则及取穴数量主要针刺类型为传统中医针刺(99.8%)及局部选穴原则(89.9%)。取穴原则中近三分之二的患者同时采用局部选穴、远端选穴和辩经选穴。取穴数量按照少于5穴、5-10穴、多余10穴分别为168(30.4%)、276(49.9%)、109(19.7%)。(3)针刺治疗规律针刺工具以毫针为主,在引发的机体反应中,得气和肌肉抽动反应分别占98%和23.3%。毫针的辅助操作主要为TDP照射(70.7%)、电针刺激(48.3%)和手动行针(23.7%)等,多数治疗同时采用TDP照射及电针辅助治疗。26.6%治疗中采用了特殊针刺,包括非常规针具规格、针刺部位、针刺角度、针刺方法和针刺深度,针刺手法和针刺体位,如坐位针刺、跳动针法等。几乎所有的治疗均留针且留针时间参数多选定为20-30分钟。累计针刺治疗3次以上者为428,占比77.4%,少于3次治疗的125人中仅有39人为治愈,其余均为脱落。累计针刺周期集中分布在2周到1个月,其中少于2周、2周到1月、大于1月分别占比为34.0%、53.2%、6.5%。毫针的针刺频率中(次/周),1周治疗大于3次多见,其中1次/周、2次/周、大于3次/周者分别占比为32.9%、21.0%、46.1%。(4)针刺合并治疗情况绝大部分治疗中没有合并其他的针灸或非针灸疗法,合并针灸类疗法额225名患者中,以拔罐疗法为主,占总治疗人数的32.4%;合并非针灸疗法的198名患者中,以药物疗法为主,占总治疗人数的22.8%。4.慢性腰痛患者的针刺疗效情况(1)登记患者的有效率在登记的553名患者中,其中删失人数为77,删失比例达13.9%,依据意向性分析原则,仍按照553作为分析患者,以MICD(Minimal Clinically Important Difference)判断疗效,其中NRS评分下降超过2分者427人,治疗有效率77.2%,ODI指数下降超10分者399人,治疗有效率72.1%,NRS和ODI同时判定为有效者386人,治疗有效率69.8%,总治疗有效440人,总有效率82.5%。(2)合格病例的短期疗效治疗大于三次的合格病例数是428,以MICD为标准判断为有效的患者为312例,其中NRS评分下降大于超过2分者303人,治疗有效率70.8%,ODI指数下降超过10分者为139人,治疗有效率25.1%,NRS和ODI同时判定为有效者130人,治疗有效率30.4%,总治疗有效312人,无效116人,总有效率72.9%。5.安全性评价不良事件发生率2.4%,共13人次,均是非严重不良事件,绝大多数与针刺不相关。6.合格病例中有效组与无效组比较研究(1)两组间基线资料及单选值变量比较通过Mann-Whitney U检验,两组间基线腰痛病程、NRS评分、ODI指数比较,P值均小于0.05,两组间差异存在统计学差异;经卡方检验或Fisher精确检验,两组患者在年龄、性别、地区、民族、婚姻状态等变量间比,P值均大于0.05,两组差异无统计学意义。(2)两组间多选变量间的比较两组在疼痛部位、性质、诱发缓解因素、伴随症状、诊断类型、中医证候类型、经络辨证类型、患者对治疗反应及针刺的辅助治疗、合并治疗等多个层面的分布基本一致。主要疼痛部位分布在脊柱正中及脊柱两侧三寸以内;疼痛性质集中在分布酸痛和胀痛;疼痛加重原因集中分布在久坐久站及寒冷潮湿因素;伴随症状集中分布在下肢的感觉异常;中医病因辨证集中分布在肾虚腰痛及寒湿腰痛;经络辨证集中分布在膀胱经和少阳经;毫针最常见的辅助治疗及合并治疗分别是TDP照射和拔罐。7.单变量及多变量的logistic回归(1)基线单变量的logistic回归及筛选单变量的二元logistics回归分析结果中,NRS评分、ODI指数、病程、疼痛加重原因数、疼痛缓解原因数、选穴原则数、病因辨证数、毫针辅助治疗种类等变量具有统计显著性(P<0.20)。(2)多重响应变量值的logistic回归腰痛在腰部两侧脊柱三寸以内及以外、得温痛减、按揉、肌肉痉挛,咳嗽喷嚏、肾虚腰痛、瘀血腰痛、五行针刺、运动针法、拔罐和火针的P值均小于0.2,有较高的统计显著性。(3)二元logistic回归的方程建立和ROC曲线经逐步向前的最大似然估计回归得到:酸痛、刺痛、腰部两侧脊柱三寸以外、咳嗽喷嚏、少阳经、对症选穴、NRS评分7个自变量纳入到回归方程中。得到的OR值和P值分别为:酸痛(OR=0.397,95%CI 0.218-0.723)、刺痛(OR=0.384,95%CI 0.155-0.951)、腰部两侧脊柱三寸以外(OR=3.035,95%CI 1.150-8.010)、咳嗽喷嚏(OR=0.374,95%CI 0.129-1.085)、少阳经(OR=0.403,95%CI 0.204-0.797)、对症选穴(OR=0.404,95%CI 0.225-0.725和基线NRS(OR=1.588,95%CI 1.330-0.895)。依据变量的OR值构建短期针刺有效的回归方程,方程式为Logit(P)=0.615+0.397*酸痛+0;384*无刺痛痛+3.035*疼痛在腰部两侧脊柱三寸以外+0.387*(咳嗽喷嚏)+0.403*无少阳经辨证+0.404*对症选穴+1.55*NRS评分。8.回归模型的评价及ROC曲线绘制依据霍斯默-莱梅肖检验该模型得到P=0.256>0.05,提示该模型具有较好的校准度,拟合较好。依据内戈尔科R~2评价,该模型可以解释短期内影响针刺有效因素的26.6%变异,其阴性预测值为45.2,阳性预测值94.9%,模型综合预测值为81.1%。依据预测概率值绘制ROC曲线提示,该模型的曲线下面积AUC为0.759,95%的可信区间(0.694-0.824),具有良好的拟合优度;依据曲线下坐标计算最大约登指数为0.44(约登指数=敏感度-(1-特特异度)),此时的Cutoff值为0.614,敏感度为0.839,特异度为0.393。9.回归变量的共线性诊断纳入模型的七个变量的匹配容差和VIF方法(方差膨胀因子)稳定分布在1附近,说明模型中各因子的相互独立性良好。第二部分针灸治疗慢性腰痛短期疗效预测模型的建立、验证与评价1.建模组和验证组人群特征系统随机后建模组和验证组在年龄、性别、病程、基线的NRS评分、ODI指数、患者地区分布、教育程度、针灸治疗史、婚姻状态、民族及西医诊断类别等基线变量间比较,P均大于0.05,建模组和验证组基线在统计学上无差异;2.建模组多变量的回归分析基线NRS评分、基线ODI指数、年龄、疼痛部位_腰部脊柱三寸以外、疼痛性质_酸痛、对症治疗、少阳经、诱发疼痛原因_咳嗽打喷嚏、诊断分类_脊柱关节病,共9个变量P值均小于0.05;纳入到回归模型性得到的AIC=304,模型拟合度良好。共线性诊断分析提示:方差膨胀因子VIF均小于10,说明该9个变量之间相互独立,不存在共线性。3.预测模型的校准度和区分度良好,使用该预测模型,患者能够获益,模型的预测概率和实际临床中有效概率一致。结论1.真实世界中影响针灸治疗慢性腰痛短期疗效的影响因素,分别是酸痛、刺痛、疼痛分布在腰部两侧脊柱三寸以外、咳嗽喷嚏诱发疼痛、辨证为少阳经、对症选穴、NRS评分。2.短期疗效的预测模型及列线图具有较好的区分度、校准度和临床影响度,可以作为慢性腰痛患者针灸治疗短期预后评估的有效工具。针灸临床预测模型的构建、验证与评价方法,有助于推动针灸个体化预测模型的发展及可视化研究。