目的：急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）是中、青年人群发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，具有高度异质性，各亚型在细胞遗传学、病理、病程进展、临床特点、对治疗反应和预后等方面各不相同，联合化疗被认为是当前诱导缓解治疗AML的主要方法，目前国际公认的标准AML诱导治疗是蒽环类+阿糖胞苷的“3+7”方案为主,在此基础上可加大阿糖胞苷的剂量,或另加入足叶乙甙、2氯脱氧腺苷、氟达拉滨等药物。完全缓解（CR）率为60%-80%,但50%-80%CR患者最终复发、耐药而成为难治性白血病。另有研究发现，第一疗程化疗后骨髓原始细胞的残留量对预后有重要的影响。本院近十年来应用骨髓象监测下的个体化联合化疗方案治疗急性髓系白血病取得了较好疗效，希望通过本次回顾性研究，探讨骨髓象监测下个体化联合化疗方案治疗AML的临床效果，为临床治疗AML提供一些有价值的参考资料。方法：选择河北医科大学第二医院2004年1月-2012年12月收治的375例初治AML（非M3）患者中年龄小于65岁的患者为研究对象，通过骨髓形态学、骨髓病理、流式细胞学及融合基因等检查对患者进行确诊。未进行遗传学预后分组。联合化疗方法如下：采用去甲氧柔红霉素8mg/m~2d1-3或柔红霉素30-45mg/m~2d1-3+阿糖胞苷150mg/m~2/d进行联合化疗，化疗5天后若患者中性粒细胞<0.5×10~9/L且合并感染，进行骨髓象检查，若已达到骨髓抑制，则停止化疗；若未达骨髓抑制且患者一般状况较好，在抗感染基础上继续化疗至7天后停止。无上述情况者常规化疗至7天后复查骨髓象，达骨髓抑制者停止化疗，未达骨髓抑制且无严重合并症者延长阿糖胞苷疗程2-4天，并加用依托泊苷100mg/d2-3天。（注：骨髓抑制定义为：骨髓有核细胞增生减低或重度减低且原始细胞比例<20%）。缓解后治疗方法：如为持续缓解状态，第一年每间隔一月化疗一次，第二年每隔两月化疗一次，第三年每隔三个月化疗一次，化疗方案为阿糖胞苷的基础上加用依托泊苷、米托蒽醌、高三尖杉酯碱、阿克拉霉素、吡喃阿霉素等药物进行两两序贯化疗，并在CR3-6月时应用中剂量阿糖胞苷1-2疗程。如规律化疗阶段出现复发，给予再缓解治疗。分析个体化的联合化疗方案对完全缓解率及复发率和生存率等的影响。结果：1患者一般情况：375例患者中，小于65岁的患者为310例（82.7%），男163例（52.6%），女147例（47.4%），未分型AML患者7例（2.3%），M02例（0.6%），M11例（0.3%），M2147例（47.5%），M473例（23.5%），M568例（22%），M610例（3.2%），M72例（0.6%）。2总体CR率及1疗程CR率：完成一疗程治疗的病例数为264例（男136例、女128例），总CR率（211例）79.9%，一疗程完全缓解(CR1)191例（72.3%）。3IA方案和DA方案对比：264例患者中有154例选择IA方案，125例达到完全缓解，CR率为81.2%，CR1（113例）率为73.4%, PR7例（4.5%），NR22例（14.3%），92例选择DA方案，74例达到完全缓解，CR率为80.4%，CR1（67例）率为72.8%, PR3例（3.3%），NR15例（16.3%）。另有18例患者应用MA、HA、TA、EA等方案治疗，12例达到完全缓解，CR率为66.7%，CR1（11例）率为61.1%。IA与DA方案两组三年的无复发生存率分别为45.5%与44.8%。4按疗程分组的CR情况：255例采用“阿糖胞苷加蒽环类药物”方案治疗，采用“3+7”方案67例（26.3%），CR49例（73.1%），CR142例（62.7%），PR4例（6%），NR14例（20.9%），进行药量调整的188例（73.7%），延长疗程治疗112例（43.9%），CR89例（79.5%），CR182例（73.2%），PR4例（3.5%），NR19例（17%），缩短疗程治疗76例（29.8%），CR69例（90.8%），CR164例（84.2%），PR2例（2.6%），NR5例（6.6%）。3组分别的3年无复发生存率为45%、38%、50%。51疗程后骨髓残存原始细胞百分数对CR的影响：1疗程化疗后进行骨髓象检查患者162例，骨髓原幼细胞比例小于等于5%共65例，CR56例（86%），CR155例（84.6%），CR2共1例（1.5%），PR3例（4.7%），NR6例（9.3%），比例为5%-10%共32例，CR29例(90.6%），CR125例（78.1%），CR24例（12.5%），PR2例（6.3%），NR1例（3.1%），比例10%-20%共28例，CR20例（71.4%），CR117例(60.7%), CR2共3例（10.7%），PR1例（3.6%），NR7例（25%），比例>20%共37例, CR27例（73%），CR120例（54%），CR27例（19%）, PR1例（2.7%），NR9例（24.3%）。各组的3年复发率分别为44.6%、44.8%、55%、52%。6遗传学分析：264例进行治疗的AML患者中17例患者进行染色体核型分析，14例异常，15例对用药疗程进行调整，其CR14例（82%）。M2中66例行AML/ETO融合基因检测，阳性24例（36.4%），CR23例（95.8%），阴性42例（63.6%），CR33例（78.6%），M4中29例行CBFβ/MYH-11融合基因检测，阳性10例（34.5%），CR9例（90%），阴性19例（65.5%），CR17例（89.5%）。7后续治疗：完成一疗程治疗的264例患者中211例达到完全缓解，至2012年12月随访结束，20例失访，3年内复发105例（55%），1、2、3、5年的累积复发率分别为32.5%、50.3%、55%、66%，累积生存率分别为71.7%、52.1%、45.3%、35%。8感染情况分析：入院时存在感染患者37例（14%），化疗后全血细胞减少期出现感染211例（80%），感染部位中肺部感染35例，肛周感染7例，口腔感染4例，无明显部位感染而引起发热的病例为165例，两部位以上感染者37例，其中具有细菌学培养证据的38例，占到18%，以痰培养为主。其中8例因严重感染难以控制，家属要求自动出院（3%）。结论：骨髓象监测下个体化联合化疗方案治疗AML可以取得较高的完全缓解率及一疗程缓解率，并减低因药量过大而引起的严重感染率及早期死亡率。完成1疗程化疗后，骨髓中原幼细胞的的比例小于10%的患者CR率及CR1率明显提高。