目的通过对HIFU消融治疗子宫肌瘤时引起子宫内膜反应（包括阴道流血或阴道流液）的相关因素的回顾性分析，筛出可能引起子宫内膜反应的因素。同时用细胞在超声近场内的反应情况，超声消融离体子宫肌瘤时内膜的形态学变化以及超声消融子宫肌瘤时在体子宫内膜的形态学变化的研究，为HIFU消融子宫肌瘤对子宫内膜的影响提供理论和临床依据，为合理选择适应症、减少内膜损伤的发生提供依据。资料与方法1.筛选HIFU消融治疗的单发子宫肌瘤或多发子宫肌瘤仅治疗单个肌瘤患者381例，根据有无阴道流液分为两组，筛选内容包括三方面：第一部分为年龄、症状综合评分、妊娠次数、生育次数、人流次数、BMI；第二部分为MRI检查相关指标：腹直肌厚度、脂肪厚度、腹壁厚度、子宫大小、肌瘤大小、肌瘤位置、子宫内膜厚度、肌瘤分类和肌瘤浅面到皮肤的距离；第三部分为HIFU治疗相关指标：治疗时间、辐照时间、治疗强度、治疗总能量、治疗体积、焦点到内膜距离、肌瘤边缘到内膜距离和消融后肌瘤坏死边缘到内膜距离。每例病例均有放射科医师和妇产医师共同阅片，统计分析各影响因素在阴道流液和无引道流液两组之间差异情况，寻找引起阴道流液的因素。2.取因子宫肌瘤行子宫切除的子宫内膜，行原代细胞混合培养。将子宫内膜细胞按1×10~~6的密度放入特制的培养瓶内密封，将细胞悬液分别置于与物理学焦域距离为5mm、10mm、15mm和20mm处，每组分别辐照2s、4s和6s三个组，辐照后细胞继续培养，分别在24h、48h和72h用MTT法检测细胞的增殖情况。3.取因子宫肌瘤行子宫切除的者，将切除的子宫立即低温保存后送HIFU治疗实验室行超声消融治疗。将子宫置入治疗床上特制的容器中，内膜在超声近场，监控超声可见肌瘤及宫体，用200W的能量对肌瘤消融，超声监测见肌瘤消融完毕后，立即沿肌瘤最大径线纵轴剖视肌瘤，取子宫内膜分别行HE和电镜检查。4.选择因子宫肌瘤行超声消融的后壁肌瘤患者7例，术前月经量的评分，基础性激素，MRI检查肌瘤。在行超声消融治疗后患者休息2小时无反应，行MRI复查，了解肌瘤消融情况，无发热和腹痛等反应者，预约宫腔镜检查。超声消融术后3月复诊基础性激素，月经量的评分，MRI和宫腔镜。结果1.381例接受了HIFU消融术，其有133例有不同程度阴道流液或血性分泌物，持续1周消失，占34.9%。前壁肌瘤248个，其中45例患者有阴道流液，占18.1%。后壁肌瘤133个，其中88例患者有阴道流液，占66.2%。对一般资料与有无阴道排液进行相关性分析，患者年龄、BMI、月经周期的天数、妊娠次数、生育次数与阴道排液的发生均无明显相关性（p>0.05）；患者症状综合评分（UFS）与阴道排液的发生具有正相关关系（r=0.235，p=0.000）；QOL生活质量评分（QOL）与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.165, p=0.001）。对肌瘤特征与有无阴道排液进行相关性分析，腹壁厚度、肌瘤体积、肌瘤浅面到腹壁皮肤距离与阴道排液的发生均无明显相关性（p>0.05）；子宫体积与阴道排液的发生具有正相关关系（r=0.164，p=0.001）；子宫内膜厚度与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.225，p=0.000）；前壁肌瘤深面到内膜的距离与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.445, p=0.000）；前壁肌瘤消融区深面到内膜的距离与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.442，p=0.000）；后壁肌瘤浅面到内膜的距离与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.622，p=0.000）；前壁肌瘤消融区浅面到内膜的距离与阴道排液的发生具有负相关关系（r=-0.532，p=0.000）。对超声消融相关参数与有无阴道排液进行相关性分析，焦点到子宫内膜距离、剂量强度、治疗时间、治疗总能量和消融体积与阴道排液的发生均无明显相关性（p>0.05）；而辐照时间与阴道排液的发生具有正相关关系（（r=-0.622，p=0.018）。将与阴道排液相关的因素症状综合评分（UFS）、生活质量评分（QOL）、子宫体积、子宫内膜厚度、肌瘤边缘到内膜的距离、超声辐照时间，经多重Logistic回归分析逐步剔除变量包括QOL、子宫体积、子宫内膜厚度和超声辐照时间（P>0.05），有意义的变量为肌瘤边缘到内膜的距离和UFS。2.子宫内膜细胞经原代混合培养后上皮细胞可以传代3-5代，而间质细胞可以多次传代，上皮细胞排列呈旋涡状，细胞呈多角形或蝌蚪形，而间质细胞在呈梭形，经细胞鉴定角蛋白CK19阳性为上皮细胞，而波形蛋白阳性为间质细胞。子宫内膜细胞在超声近场随辐照距离的减小，细胞增殖能力变弱，在相同距离下，20mm处随辐照时间增加，细胞增殖能力增强；在距离15mm处、10mm和5mm处随辐照时间增加，细胞增殖能力减弱。而增殖明显的辐照点在20mm处辐照6秒和10mm处辐照4秒；增殖相对较小的点在5mm处辐照6秒，两两比较差异均具有显著性（P<0.01）。3.在低倍镜下可见子宫内膜层变薄，腺体少，肌层与腺体均未见明显坏死组织；高倍镜下子宫内膜细胞和肌层细胞均未见坏死。电镜下内膜与肌瘤间子宫平滑肌细胞排列呈束状，胞浆丰富，细胞核部分溶解，细胞核膜完整；血管内皮细胞肿胀明显，细胞周围间隙扩大；线粒体肿胀，可见高尔基体肿胀，细胞核膜间隙增宽呈双层；子宫内膜腺体形态存在轮廓，腺上皮细胞结构破坏，相互融合，说明超声消融离体子宫肌瘤对子宫基地层组织损伤小。4.7例患者超声消融治疗前后性激素比较差异无显著意义（P<0.05）,治疗前后月经量评分比较差异无显著意义（P<0.05）。术后宫腔镜检查，宫腔无积血，近肌瘤处子宫内膜散在充血点，与宫腔内膜色泽淡红，未见出血点，行光镜观察可见内膜下出血，间质水肿出血，部分腺体断裂。术后3月MRI检查肌瘤明显缩小，复查宫腔镜见宫腔内膜淡红色，无粘连。结论HIFU消融为非侵入性治疗方法，治疗子宫肌瘤引起阴道流液或流血是其并发症之一，阴道排液相关的因素为症状综合评分、QOL生活质量评分、子宫体积、子宫内膜厚度、肌瘤边缘到内膜的距离、超声辐照时间，经多重Logistic回归分析逐步剔除后，阴道流液与肌瘤边缘到内膜的距离密切相关；体外通过子宫内膜细胞置于超声近场不同距离，发现超声近场促进细胞增殖，随距离物理学焦域越近，增殖作用减弱，辐照时间有关，辐照时间越长，增殖减弱；而离体超声消融肌瘤时，子宫内膜凝固性坏死明显，而子宫肌层组织仅有细胞器水肿，无凝固性坏死，说明子宫内膜更易受热损伤；在临床研究中显示高强度聚焦超声消融子宫肌瘤时，近肌瘤子宫内膜有散在充血点，余子宫内膜未见充血；同时超声消融肌瘤对卵巢内分泌功能无影响，月经量也无影响，提示子宫内膜局部出血在正常的性激素作用下会增生修复。高强度聚焦超声消融子宫肌瘤在目前治疗条件下对子宫内膜是安全的。