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背景和目的2型糖尿病患者大多病程长,并且长期使用降血糖药物,可达到的血糖控制目标并不高,反而延误了胰岛素泵强化治疗方案的最佳时机,而且因为患者长期处在高血糖状态下,这种高血糖带有毒性,加速了β细胞功能的衰竭,所以现在对于2型糖尿病的治疗有了新的方案,一般在初诊为2型糖尿病的时候就开始使用胰岛素,这样可以尽早消除高血糖的毒性,保护和恢复β细胞功能,并且降低胰岛素抵抗的发生可能性,挽救胰岛功能,研究显示维格列汀无论单药治疗,还是与二甲双胍或噻唑烷二酮类药物联合应用,均能降低2型糖尿病患者的HbA1c。基于此,本研究探讨胰岛素输注(CSⅡ)强化治疗过程中,联合使用维格列汀(DPP-4抑制剂)对2型糖尿病患者的治疗价值,并应用动态血糖监测系统(Continuous dynamic glucose monitoring system, CGMS)比较联合组以及强化治疗组在2型糖尿病(T2DM)患者治疗中短期血糖控制及安全性的差异。并对该方案改善患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗,以及提高患者血糖控制缓解率的结果进行分析,对治疗后患者在采用口服降糖药物治疗的情况下长期血糖控制的影响进行研究。方法：选择我院收治的初诊2型糖尿病患者80例(采用1999年WHO诊断标准HbAlc 7-10%, FBG<15mmol/l)作为研究对象,分为CSⅡ方案和CSⅡ+维格列汀方案50mg bid,进行为期14天的治疗,治疗前后分别进行标准餐试验,并且测定血糖、β细胞功能、胰岛素、C肽分泌等指标的变化,分析两组停止治疗后的血糖达标率,并且比较两组在这些指标上的差异,采用动态血糖监测系统比较和评估2型糖尿病维格列汀联合胰岛素泵强化治疗的效果,进行疗效及安全性评估。对治疗14天后的患者进行仔细血糖及其其他项目指标的检测,将胰岛素泵组按照血糖是否得到缓解分为缓解患者和继续治疗的患者,缓解组停药观察,继续治疗的患者中,CSⅡ未缓解组首先单用二甲双胍(1500mg/d),无法缓解者联用维格列汀(50mg bid);缓解者随访观察至12周结束,随访期间缓解组和未缓解继续治疗组患者均按照4周一次的随访要求测定基本资料所包含内容,并对其进行相关的用药等方面的指导,在12周随访结束时再行标准餐试验了解β细胞功能情况,两药联用仍无法缓解者随终止出组,出组前记录相关基线指标测定结果；CSⅡ+维格列汀组未缓解者首先单用维格列汀(50mg bid),无法缓解者联用二甲双胍(1500mg/d)；缓解者随访观察至12周结束,随访期间要求同上；随访结束后,根据每次随访得到的指标数据,比较不同停药组之间以及口服药组之间的高糖缓解时间、血糖控制效果、β细胞功能的差异。结果：两组患者入选时患者的年龄,体重情况相似,HbA1c、体重指数(BMI)、血脂谱(TG、CHOL、LDL-c、HDL-c)、空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(FPG2)等指标的差异无显著性(P>0.05)；强化治疗前后两组血脂各项指标的相互比较：CSⅡ组治疗前后血脂指标不存在统计学差异。CSⅡ+维格列汀组治疗前后总胆固醇水平较治疗前有所下降,降幅存在统计学差异,余项目未见显著差异。两组患者在治疗前后,空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)均显著下降,P<0.05,组间比较FPG、2hPG下降幅度无显著差异P>0.05；两组患者糖化血红蛋白(HbAlc)同基线比较无明显变化,差异均不具有统计学意义,组间比较亦无显著差异。两组的全天平均末梢血糖比较没有见到显著性差异(P>0.05)。两组治疗后HOMA-I均下降(p<0.05),HOMA-β均升高(p<0.01)。治疗后的HOMA-IR两组之间比较,无显著性差异(p>0.05)；见表2-4。但在HOMA-β方面,组间比较显示CSⅡ+维格列汀组治疗后的HOMA-β水平较CSⅡ组明显升高,差异存在显著性意义(p<0.05)。两组患者在强化治疗过程中的血糖达标率比较：3d时CSH+维格列汀组的达标率明显优于CSⅡ组(p<0.05),4d、5d及5d以上血糖达标率方面未见到显著性差异；在胰岛素用量方面,CSⅡ+维格列汀组的用量也明显少于CSⅡ组(p<0.05)。治疗前两组患者的标准餐试验中0分钟、30分钟、60分钟、120分钟和180分钟C肽水平无明显差异(p>0.05)；CSⅡ组治疗后0分钟与治疗前比较无明显差异(p>0.05),餐后30分钟、60分钟、120分钟和180分钟C肽水平与治疗前相比有明显差异(p<0.05)；CSⅡ+维格列汀组治疗后空腹、30分钟、60分钟、120分钟和180分钟C肽水平与治疗前相比均有明显差异(p<0.05)；CSⅡ+维格列汀组治疗后60分钟、120分钟和180分钟C肽水平与CSⅡ组相比有明显差异(p<0.05),具体数值见下表2-6所示。两组的C肽都在120分钟的时候达到峰值。治疗期间CSⅡ+维格列汀组低血糖出现14人次,CSⅡ组为4人次,人次差异有统计学意义,p<0.05；CSⅡ+维格列汀组在低血糖反应人次方面为10人,较CSH组少,差异有统计学意义,p<0.05,CSⅡ组和CSⅡ+维格列汀组均无因低血糖而停泵的患者,人数均为0；CSⅡ+维格列汀组低血糖发生情况显著优于CSⅡ组,成显著性差异,P<0.05。运用动态血糖监测发现,经过1天的治疗,在FPG控制良好并相近的情况下,CSⅡ组早餐前、后,午餐后,晚餐前,凌晨0：00和3：00血糖下降明显,有显著性差异(P<0.05)；CSⅡ+维格列汀组所有时间点的血糖值均明显降低,均有显著性差异(均P<0.05)。与CSⅡ组相比,CSⅡ+维格列汀组晚餐前、睡前血糖下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05),3：00血糖比CSⅡ组高(P<0.05),睡前至次日清晨血糖下降曲线较为平缓。通过连续动态血糖监测结果显示：CSⅡ+维格列汀组日平均血糖值较CSⅡ组为低,差异有统计学意义(P<0.05)；CSⅡ组最高血糖值明显高于CSⅡ+维格列汀组,差异有统计学意义(P<0.05)；CSⅡ组最低血糖值明显低于CSⅡ+维格列汀组,差异有统计学意义(P<0.05); CSⅡ组血糖高于目标值时段数较CSⅡ+维格列汀组多,差异有统计学意义；CSⅡ组血糖低于目标值时段数为2,CSⅡ+维格列汀组未见血糖值低于目标值时段出现。停止上述强化治疗以后,各组患者经过12周的随访,结果发现：12周时FPG均能达到正常范围,CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后空腹血糖同治疗前比较均有明显降低,差异有统计学意义,P<0.05；二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组空腹血糖下降幅度较大,但无统计学意义,P>0.05；四组间比较无显著性差异,P>0.05。2hPG均能达到正常范围,CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后餐后2小时血糖同治疗前比较均有明显降低,差异有统计学意义,P<0.05；二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组餐后2小时血糖下降幅度较大,但无统计学意义,P>0.05；组间比较无显著性差异,P>0.05。糖化血红蛋白均有下降趋势,CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组组间比较无统计学意义,P>0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组的患者中,BMI均有下降趋势,其中二甲双胍+维格列汀缓解组下降趋势更为明显,但无显著性差异,P>0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后甘油三酯同治疗前比较均有均有下降趋势,但无统计学意义,P>0.05；组间比较无显著性差异,P>0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后总胆固醇同治疗前比较未见明显下降趋势,P>0.05；组间比较无显著性差异,P>0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后高密度脂蛋白胆固醇同治疗前比较未见明显下降趋势,P>0.05；组间比较无显著性差异,P>0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后低密度脂蛋白胆固醇同治疗前比较下降趋势明显,但无统计学意义,P>0.05；组间比较无显著性差异,P>0.05。HOMA-IR:CSII缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后HOMA-IR同治疗前比较下降趋势明显,但无统计学意义,P>0.05,且HOMA-IR下降趋势与使用维格列汀时间有关；组间比较无显著性差异,P>0.05。CSⅡ+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组两组治疗后HOMA-β同CSⅡ缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组比较均显著升高,组间比较有显著性差异,P<0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后AUCCP120同治疗前比较均有升高,差异有统计学意义,P<0.05；其中CSⅡ+维格列汀组升高更明显。组间比较有显著性差异,P<0.05。CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、二甲双胍+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组治疗后AUCINS同治疗前比较均有升高,差异有统计学意义,P<0.05；其中CSⅡ缓解组、CSⅡ+维格列汀缓解组、维格列汀+二甲双胍缓解组同二甲双胍+维格列汀缓解组相比升高更明显。组间比较有显著性差异,P<0.05。CSⅡ缓解组低血糖发生共2人次；CSⅡ+维格列汀缓解组低血糖发生共1人次,均为轻度无症状。结论：单用胰岛素泵的方案和胰岛素泵联合维格列汀对初诊2型糖尿病短期胰岛素泵治疗后的血糖控制和病情缓解的作用都比较好,但是联合联合维格列汀对于β细胞功能的逆转更加有效,并且发生低血糖事件的可能性较小。并且结论也提示CGMS能够实时显示患者的血糖情况,反映血糖变化趋势,以此指导CSⅡ中胰岛素的应用,可平稳有效控制血糖,预防血糖大幅度波动和低血糖的发生。在停止强化治疗开始药物治疗后,维格列汀无论单药治疗,还是与二甲双胍联合应用,均能改善2型糖尿病患者的胰岛功能状况。然而本研究只是治疗后早期的观察,至于此方案能否对糖尿病有长期缓解效果,还有待进一步的研究。