论文部分内容阅读
目的:通过对北京地区医务人员SARS患者随访,了解应用激素后股骨头坏死的发生发展状况,通过随访观察股骨头坏死的影象学变化,观察股骨头坏死从发病进入Ⅰ进入Ⅲ期(塌陷)的特点和规律,根据对股骨头坏死的分类,了解其早期塌陷危险因素。通过前瞻性分析双侧股骨头坏死进展的影象学变化,对有一侧股骨头坏死塌陷者配对分析塌陷危险因素。方法:2003年4月-6月发生SARS后,在北京市的SARS医务人员患者共检查539例,全部患者均在使用激素后开始后2～6月行双髋MRI检查,X线摄片以及体格检查等,检出后定期行坏死关节的X线摄片及CT扫描,如出现关节疼痛等则及时拍片观察。股骨头坏死按照ARCO国际骨循环协会(Association Research Circulation Osseous以下简称ARCO)分期。Ⅲ期做为观察终点。手术患者从开始手术起排除随访范围,本组进入ARCO-Ⅲ期后进行手术的纳入随访范围。统计学分析:由作者采用SPSS11.5软件完成统计分析。显著性水准取0.05(P＜0.05).结果:551例SARS医务人员患者中,12例未用激素者未检出骨坏死,539例应用激素者检出骨坏死176例(32.7%),其中累及股骨头为130例,股骨头骨坏死发病率为24.1%。117例(203髋)股骨头骨坏死患者得到持续随访,单侧:31例,双侧:86例;男性44例,年龄21~62岁,女性73例,年龄23~56岁。从Ⅰ期进展到Ⅱ期的时间为3-18个月,平均8.7月;28例45髋在Ⅱ期时进行保头手术(ARCO-ⅡA5髋,ARCO-ⅡB8髋,ARCO-ⅡC32髋).剩余158髋,包括ⅡA 31髋,ⅡB 61髋,ⅡC 66髋,自然塌陷28人33髋,目前进入Ⅲ期病例最短时间为6个月;其中来自ⅡB4髋,ⅡC29髋。(1)病灶大小位置与塌陷:小病灶(ARCO-ⅠA/ⅡA,＜15%进展情况:全部31髋无塌陷,从Ⅰ期进展到Ⅱ期的时间为8.5±2.2月,3髋病灶缩小,1髋病灶消失,27髋病灶无变化。中等病灶61髋(ARCO-ⅠB/ⅡB,15-30%)进展情况:从Ⅰ期进展到Ⅱ期的时间为9.9±2.4月,4髋病灶塌陷,其中负重面外侧型塌陷3髋,中央型1髋;4髋病灶缩小,53髋病灶无变化。大病灶66髋(ARCO-ⅠC/ⅡC,＞30%)进展情况:从Ⅰ期进展到Ⅱ期的时间为7.3±2.8月。29髋病灶塌陷,负重面外侧型塌陷27髋,中央型2髋,37髋病灶无变化。(2)分析比较塌陷侧与非塌陷侧的影象学特点发现,塌陷髋MRI表现特点为MRI冠状位病灶最大面积时T1低信号带与软骨下骨相交连线,是坏死灶的最长轴或接近最长轴(定义为开放型)(91髋)塌陷21人30髋,其塌陷比例为31/91;而MRI冠状位病灶最大面积时表现为T1低信号带与软骨下骨相交线明显短于坏死灶的最长轴(定义为包含型),(67髋)塌陷2髋,塌陷比例为2/67。(3)我们采用了股骨头冠状面及水平面的CT分析。冠状面规定股骨头最大病灶面积及前后各一张(CT间距3mm)CT图像进行分析。水平面规定股骨头最大病灶面积及上下各一张(CT间距3mm)CT图像进行分析。若三张CT表现不一致,则以表现相同/相似多数为准。发现以下结果:(a)坏死灶形成硬化带,并且软骨下骨出现连续的”增厚”现象,22髋,无塌陷髋;(b)坏死灶硬化带形成不明显,4髋,塌陷4髋,塌陷髋病灶内软骨下骨正常星芒结构部分/完全消失;(c)CT示坏死灶有硬化带形成,并且软骨下骨出现连续的”增厚”现象,91髋,塌陷18髋,塌陷髋病灶内正常星芒结构出现中断;(d)有连续硬化带形成但没有延伸到软骨下骨下者,17髋,塌陷5髋。有24髋(包括6髋塌陷者),没有CT资料。(4)7例小病灶(ARCO-ⅠA/ⅡA 3髋,ARCO-ⅠB/ⅡB 4髋)MRI出现了开放型向包含型转化的趋势,其CT表现为软骨下骨增厚的现象。ⅡA1例1髋病灶几乎消失。病灶完全位于骨骺内。(5)363例SARS医务人员患者在初次普查未检出骨坏死,无一例复查出现骨坏死。早期塌陷的危险因素进行logistic回归分析,病灶大小,病灶的位置,kerboul角,CT变化,分别进行了分层,采用95%可信区间。早期塌陷的危险因素为大病灶(坏死面积大于30%)其P值=0.004,RR值=0.011;病灶的位置一外侧型,P值=0.016,RR值=0.171;MRIT1的曲线形态—开放型,P值=0.016,RR值=0.124;kerboul角大于230度,P值=0.016,RR值=52。Logistic回归分析结果显示患者的预后与病灶大小、位置、MRIT1的曲线形态、kerboul角大小有关。而性别、年龄、有无骨髓水肿、坏死灶是否影响骺板,CT变化等无统计学意义。(6)86例双侧股骨头骨坏死患者73例得到连续随访。73例146髋中塌陷27髋,24髋为ARCO-ⅡC进展,3髋为ARCO-ⅡB进展;负重面外侧型(49髋)塌陷23髋,负重面中央型(61髋)塌陷4髋,负重面内侧型(36髋)无塌陷;相似的坏死面积塌陷侧与未塌陷侧比较,不同的位置、T1低信号带形态、软骨下骨有否增厚现象有显著性意义。结论:短期激素冲击治疗发生股骨头骨坏死,不同时进入Ⅱ期;可9个月内确认和排除骨坏死;进入Ⅲ期病例最短时间为6个月;小面积病灶可出现缩小现象。坏死灶的大小位置影响股骨头坏死的预后;坏死灶上负重面外侧型更易早塌陷;MRI显示相似的面积,包含型者,预后相对较好;早期出现的骨髓水肿与塌陷不相关。对于双侧股骨头坏死的病例,MRI显示相似的面积,T1低信号带包含型者,预后相对较好;CT显示软骨下骨均匀“增厚”现象是延迟塌陷的因素.