背景:冠状动脉性粥样硬化性心脏病(Coronary Heart Disease,CHD),主要是因为黄色粥样脂类物质堆积在冠状动脉,使冠状动脉血管失去原有的弹性,同时因为粥样斑块堵塞冠状动脉血管,出现血液流通障碍,无法供应远端心肌的营养,从而使得患者出现心肌缺血、缺氧的症状,影响了心脏的正常功能,进而发生心绞痛、心肌梗死甚至心力衰竭等急性症状的一类心脏疾病,简称冠心病。冠状动脉粥样硬化(Coronary Atherosclerotic)的形成是一个缓慢的、渐进的过程,黄色粥样的脂质积聚在动脉内膜下,形成黄色粥样硬化斑块,依附于内膜并凸向血管内腔,斑块之间逐渐增大、融合甚至发生溃疡,冠状动脉失去了原有的弹性,不能够正常的收缩、扩张,继而形成血栓导致血管狭窄,甚至血管梗阻。近年来随着我国人民生活水平的提高,饮食结构的调整,我国肥胖人群的数量急剧增加,同时由于年轻人吸烟人群的增多,冠心病发病逐渐趋于年轻化,冠心病起病急,进展快,已严重危害了人类的身体健康和生命安全,目前已经成为我国公民心脑血管疾病死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI),即冠状动脉支架置入术,已经被国内外公认为是治疗冠心病的有效方法之一,尤其针对早期不稳定型心绞痛患者具有明显的疗效,因支架置入后血管立即再通,有效治疗心肌缺血缺氧而导致的胸闷胸痛症状,目前在我国已经广泛应用。但是PCI不是万能的,存在自身的缺点,因其对狭窄血管的支架置入部位要求较严格,故不能解决所有冠心病患者堵塞血管的通畅问题。冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting,CABG),又称搭桥手术,对不能行支架植入的患者实行该手术,可以有效缓解心绞痛的症状,达到治愈冠心病的目的,为冠心病治疗做出了巨大贡献,成为提高冠心病患者生活质量和降低其死亡率的一项重要手术。其手术方式是选取一组自身的乳内动脉袢、桡动脉、大隐静脉等替换掉梗阻的病变冠状动脉,选取的这些血管我们称之为桥血管,新的通畅桥血管连接升主动脉根部与梗阻的病变动脉的远端,从而使血液绕过了冠状动脉病变部位,从左心室泵出的血液直接由主动脉泵入桥血管到达远端心肌,进而改善心肌缺血的症状,达到治疗冠心病、改善心脏功能的目的的一种术式。CABG很好地解决了病变心肌的供血问题,但是缺血再灌注的损伤很难避免,如何能够早期发现并诊断CABG术中的心肌损伤,早期进行治疗,是一个亟待解决的问题。因此,应该怎样去选择桥血管以及寻找一个判断CABG术中心肌损伤的标志物,早期采取解决方法,尽量减少心肌的损伤,提高CABG的治疗效果,是现在研究的一大热点。在分析冠心病以及CABG术中各项因子的改变时,我们发现一个现象,近年来有报道数据显示,我国冠心病合并糖代谢异常或糖尿病的发病率在逐年增加,单发冠心病或单发糖尿病的发病率逐年减少,因此,研究冠心病的发生、预后不良是否与糖代谢的异常有关已成为现今一大研究热点。研究显示,糖代谢参与并且调控心脏的能量需要和供给,心脏的运作需要机体提供大量的能量,作为三大能量之一的糖代谢无疑是心脏病理生理过程中重要的角色,糖代谢的异常能够进一步的促进冠心病的发生与发展可能与两者具有复杂的信号转导交叉(Crosstalk)的发病机制相关。冠心病的患者也常伴随着糖尿病和高血脂等并发症,导致疾病治疗变得尤为复杂,判断手术适应症和评价手术的疗效也异常困难。因此,深入探讨糖代谢中的糖原分解和糖酵解等相关代谢的异常与冠心病采取CABG术中及术后患者的预后是非常有必要的。糖原磷酸化酶同工酶BB(Glycogen phosphorylase isoenzyme BB,GPBB)是糖原磷酸化酶同工酶(Glycogen phosphorylase,GP)的一种,主要存在心、脑等部位,是一种新的评价心肌缺血缺氧损伤的指标,已用于早期诊断心绞痛和急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)的心肌缺血缺氧或坏死的程度。当心肌发生严重缺血缺氧时,葡萄糖含量迅速减少且无法及时补充时,糖原分解增加,糖原磷酸化酶由无活性的GPb型转为有活性的GPa型,分解成葡萄糖-1-磷酸。糖原分解过程中,转型后的糖原磷酸化酶与糖原分离,游离的糖原磷酸化酶在胞浆内浓度显著增加,此时细胞膜由于处于缺血缺氧状态而通透性增高,游离的糖原磷酸化酶同工酶BB即被释放进入外周血液,从而,在外周血中可检测到高浓度的糖原磷酸化酶同工酶BB。因此,糖原磷酸化酶同工酶BB可作为诊断心肌缺血缺氧的一项指标。但是,GPBB作为冠状动脉旁路移植术患者不良预后的一个判断标志物尚未见报道,因此,本研究主要通过测定血清GPBB水平,分析糖原磷酸化酶同工酶BB在冠状动脉旁路移植术中术后的水平改变,探讨GPBB与CABG术中心肌损伤的关系,有望对CABG术中的心肌损伤做出早期的判断,进而进行早期的治疗,对提高冠心病患者的治疗效果具有重要意义。目的:通过检测CABG术中和术后患者各项临床指标的改变,分析全动脉桥与全静脉桥对患者术后近期和远期的手术效果。为了更好的分析CABG的影响因素,对全动脉桥组和全静脉桥组两组患者进行亚组分析,为临床上选择合适的移植血管材料提供理论依据。同时对CABG术中和术后血清中糖原磷酸化酶同工酶(Glycogen phosphorylase isoenzyme BB,GPBB)的水平改变,探讨GPBB在冠状动脉旁路移植术中和术后的改变,进而分析GPBB与患者心肌损伤的关系以及GPBB对患者术后预后的早期判断的意义。方法:收集我院2013年7月~2014年7月就诊的疑似冠心病患者80例,均行冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病,因无法行冠状动脉支架置入术,需行CABG。其中采用全动脉移植血管的有41例,为全动脉桥组,采用全静脉移植血管的有39例,为全静脉桥组。通过分析两组患者在术中和术后各项临床指标的改变,以及GPBB水平的改变,进一步对所选资料的各项指标进行了亚分组,以评价两种移植血管对远期通畅率及患者预后的影响以及GPBB的影响因素。两组患者均采用平卧位正中开胸体外循环下CABG手术,全动脉桥组选择乳内动脉或桡动脉作为移植血管材料,全静脉桥组选择大隐静脉作为移植血管材料。通过对所有患者进行手术效果的评价,评价指标包括平均手术时间,主动脉阻断时间,术后呼吸机辅助时间,胸腔引流液量,术后住院时间,以及移植血管的通畅率等等,比较全动脉桥组和全静脉桥组两组患者的各项指标与手术预后的关系。所有患者或患者授权的家属明确知情后,在知情同意后签署试验协议后采血样本,分别于升主动脉阻断时(T0)、升主动脉开放后30 min(T1)、升主动脉开放后2 h(T2)、升主动脉开放后4 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)六个时间点收集动脉血样样本,采用ELISA法检测血清中糖原磷酸化酶同工酶(GPBB)水平。分析GPBB可否作为评价冠状动脉旁路移植术术中心肌损伤的评价指标,以及GPBB与冠状动脉旁路移植术患者预后的关系,同时分析GPBB在全动脉桥组和全静脉桥组两组之间的差异。最后,对患者进一步进行亚组分析,亚组分析包括如性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑血管意外史、既往CABG史、左主干病变、3支病变等与冠状动脉旁路移植术选择何种移植血管的关系。采用SPSS17.0统计学软件对收集的数据进行统计分析,所有计量资料以均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验或方差分析;计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。结果:1.全动脉桥组与全静脉桥组患者术后的临床效果比较。80例患者在经冠状动脉旁路移植术后,院内死亡病例共3例,其中,全动脉桥组死亡1例,全静脉桥组死亡2例,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间术后平均手术时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、术后心房颤动比较具有统计学意义(P<0.05),其中全动脉桥组术后呼吸机辅助时间、术后心房颤动的发生率明显优于全静脉桥组(P<0.05);平均手术时间、主动脉阻断时间则是全静脉桥组明显优于全动脉桥组(P<0.05)。两组间胸腔引流液量、手术后住院时间、切口感染、肾功能不全、脑血管并发症、肺部并发症、心脏骤停或心室颤动等比较,差异未见有统计学意义(P>0.05)。2.全动脉桥组与全静脉桥组移植血管的通畅率比较。80例患者总共移植血管204条,平均2.55条。其中全动脉桥采用乳内动脉(LIMA)86例;全静脉桥采用大隐静脉(SV)118例。术后随访患者,结果显示,术后2周、1个月、3个月全动脉桥组患者移植血管的通畅率分别为95.3%、93.0%、89.5%;全静脉桥组患者移植血管的通畅率分别为94.1%、78.0%、71.2%。两组比较,全动脉桥组的远期通畅率明显优于全静脉桥组,差异具有统计学意义(P<0.05)。3.全动脉桥组与全静脉桥组中影响移植血管通畅率的亚组分析。进一步亚组分析两组患者各项指标与术后3个月的远期通畅率的关系,结果显示,年龄、体重指数、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、既往患有心肌梗死史在全动脉桥组或全静脉桥组亚组组间比较具有统计学意义(P<0.05)。性别、脑血管意外史、既往曾行CABG或PCI、两支动脉病变、三支动脉病变、左主干动脉病变在全动脉桥组或全静脉桥组亚组组间比较未见统计学意义(P>0.05)。因此,冠状动脉旁路移植术选择移植血管时,不能单纯根据一项指标而选择,需要分析多项指标共同参考。4.全动脉桥组和全静脉桥组患者术中和术后GPBB水平。结果显示,在冠状动脉旁路移植术中,心肌损伤后,GPBB浓度明显升高,且与心肌损伤程度、主动脉阻断时间呈正相关。在体外循环主动脉开放后即可检测出GPBB,在主动脉开放30 min(T1)后即可达到峰值,主动脉开放2 h(T2)后逐渐降低,主动脉开放24 h(T4)逐渐恢复到主动脉阻断前的水平。GPBB可作为评价CABG术中心肌损伤的一个诊断指标,且GPBB的水平与心肌损伤程度、主动脉阻断时间是呈正相关的。因此,糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)可以早期评价冠状动脉旁路移植术患者心肌损伤并判断损伤程度,达峰时间早,恢复快。5.糖原磷酸化酶同工酶BB在全动脉桥组和全静脉桥组患者术中和术后的差异比较。结果显示,主动脉阻断前两组的血清GPBB水平相差不多,比较未见统计学意义。经冠状动脉旁路移植术后,GPBB的水平发生较大改变,尤其在主动脉开放30 min后,快速达到峰值,并于术后24 h内恢复到主动脉阻断前水平。两组患者GPBB比较,在T1、T2时间点,即升主动脉开放后30 min、升主动脉开放后2 h两个时间点有统计学意义,P<0.05;且GPBB在全动脉桥组明显低于全静脉桥组,提示全动脉桥对患者心肌造成的损伤小于全静脉桥。结论:1.全动脉桥组行冠状动脉旁路移植术的手术的疗效较好,不良反应较少,严重并发症也较少。2.年龄小于65岁、有吸烟史和高血压史患者,在移植血管上选择全动脉桥的患者预后优于选择全静脉桥患者;体重指数(BMI)大于25 kg/m2的患者,既往有糖尿病病史或存在糖代谢异常的冠心病患者、高血脂史、既往有心肌梗死史的患者,在移植血管上选择全静脉桥的患者预后优于选择全动脉桥者;3.GPBB可以早期预测冠状动脉旁路移植术的患者的血管通畅率及预后情况。GPBB作为一个早期诊断心肌梗死的应用指标,用于对冠状动脉旁路移植术患者指导早期治疗以及预后的评价。