背景随着人类的生活方式和饮食习惯的改变,中风病逐渐呈现出高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、低治愈率、多合并症等特点,同时也给个人、家庭、社会带来巨大的经济损失。流行病学调查结果显示,中风病已跃居我国第一位死因,我国每年约有150万-200万的新发中风病例,校正年龄后的年中风发病率为(116～219)/10万人口,年中风死亡率为(58～142)/10万人口。目前我国现存中风病患者700余万人,生存者中约70%的患者遗留有不同程度的后遗症,其中偏瘫的发生率最高,而偏瘫患者中约90%的患者可能发生肢体痉挛。上肢痉挛性偏瘫作为最常见的中风后遗症之一,其导致的上肢运动功能障碍严重影响患者的日常生活。治疗中风后上肢痉挛性偏瘫,除了应用常规的内科治疗和康复治疗之外,充分挖掘和应用祖国医学的特色及优势,对提高中风病患者的康复治疗水平,减轻患者残疾程度,意义重大。针灸作为治疗中风后遗症的常用手段之一,已被证明有良好的疗效及安全性。但由于中风病患者病情复杂,多同时患有高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病,如何根据中风病患者的实际病情,选用安全有效的针灸穴位和操作方法,以取得显著的临床疗效,是一个重要的研究方向。既往研究结果发现,董氏奇穴治疗中风后遗症的疗效明显优于常规针灸,而其对中风后上肢痉挛性偏瘫的具体疗效尚未见相关的报道。董氏奇穴又称为董氏针灸,源于董其昌先生家传,在取穴、针法、诊法、理论等方面有其独特之处,被广泛用于内、外、妇、儿、五官等科的疾病中,临症每获良效。基于大多数中风病患者具有虚实相兼、本虚标实的临床症状,既表现为肝肾不足,气血衰少,脑神失养,同时又伴有痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。因此本研究选取了能补益脾肾的肾关穴作为治疗中风后上肢痉挛性偏瘫的主穴,选用了补气温阳的灵骨穴、大白穴及行气活血化瘀的足三重穴、木火穴作为配穴,并合用对上肢拘挛疗效明显的曲陵穴、重子穴、重仙穴。上述诸穴配合使用,对中风后上肢痉挛性偏瘫临床疗效明显。综上,本研究以135例中风后上肢痉挛性偏瘫患者为研究对象,通过临床疗效评定、改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale, MAS)、简化Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(China Stroke Scale, CSS)以及改良Barthel指数评定量表(Modified Barthel Index, MBI)客观评价康复训练、董氏奇穴以及董氏奇穴配合康复训练三种疗法对中风后上肢痉挛性偏瘫患者的治疗效果,为董氏奇穴治疗中风后上肢痉挛性偏瘫的进一步推广提供临床证据。目的观察康复训练、董氏奇穴针刺以及董氏奇穴配合康复训练三种疗法治疗中风后上肢痉挛性偏瘫的临床疗效,客观评估其有效性及安全性,为董氏奇穴的进一步推广提供临床证据,以供临床医生参考。方法1.病例来源与分组根据纳入排除标准共纳入135例中风后上肢痉挛性偏瘫患者,均于2013年11月-2014年12月在南方医院针灸科门诊、神经内科住院部及康复科住院部收治。根据随机数字表法将135例患者随机分为康复组、董氏奇穴组以及结合组3组,每组45例。2.诊断标准中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》；西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》和《各类脑血管病诊断要点》。3.纳入标准(1)符合上文诊断标准,男女不限,年龄35-80岁；(2)意识清楚,生命体征平稳,配合并自愿坚持治疗者；(3)发病时间≥2周；(4)患者上肢痉挛,Brunnstrom分期在Ⅱ-Ⅲ期者,上肢肌张力评价采用MAS在2级及以上；(5)签订知情同意书者；(6)经头颅CT或MRI确诊。4.排除标准(1)符合诊断标准,但无明显中风后上肢痉挛性偏瘫症状者；(2)年龄≥80岁,或≤35岁；(3)病情危重或急性期病情尚未稳定；(4)合并严重的心、肺、肝、肾疾病,糖尿病,骨质疏松,或有严重出血倾向；(5)收缩压>180mmHg或舒张压>110 mmHg；(6)惧怕针刺、晕针者；(7)参与其他临床研究或接受其他治疗可能影响本研究结果者。5.剔除、中止和脱落标准(1)误纳或依从性差者,给予剔除；(2)出现严重的不良反应者,中止试验；(3)试验过程中病情恶化随之出现严重的并发症者,中止试验。已完成至少1/2疗程者,计入疗效统计；因不良反应中止试验者,计入不良反应病例统计。6.治疗方法(1)基础治疗所有患者均接受基础治疗,即参照《中国脑血管病防治指南》的方案,予以控制血压、控制血糖、调节血脂、防止血小板聚集、营养神经、必要的营养支持等对症治疗,防治并发症。(2)董氏奇穴疗法取穴：双侧肾关(天皇副穴),健侧木火穴、灵骨穴、大白穴、足三重穴,患侧重子穴、重仙穴、曲陵穴。操作：先取健侧木火穴向尺侧平刺0.5寸,留针不超过10min,留针期间,嘱患者运动患肢,或在医师辅助下做被动运动；出针后,肾关穴向后(向肝、肾经方向)斜刺1-2寸,先健侧,后患侧；健侧大白向同侧灵骨方向刺0.5-1寸,灵骨向重仙方向刺1.5-2寸,灵骨、大白成倒马针；足三重穴贴腓骨进针1.5-2寸,成回马针；患侧重子、重仙穴直刺0.5-1寸,强刺激后,在曲陵直刺1-1.5寸,行捻转泻法。得气后留针30min,每5min行针1次。(3)口服西药治疗采用西医常规抗痉挛用药巴氯酚口服,10mg/次,3次/日；根据患者病情酌情加量,最高剂量不超过75mmg/日。(4)康复治疗良姿位摆放：患侧上肢保持外展,外旋,伸肘,前臂旋后,伸腕和指,拇指外展：Bobath握手练习：手臂过头,意念双侧用力,10下／次,6次/日；康复训练：持续牵拉痉挛肌,必要时采用关节松动术,以及痉挛肌松弛后即予诱导分离运动等手法。总治疗时间为45 min。三组患者均接受基础治疗,康复组接受口服巴氯酚配合康复治疗、董氏奇穴组接受针刺董氏奇穴治疗、结合组接受针刺董氏奇穴配合康复治疗。7.观察方法(1)观察周期：针刺与康复治疗均每日1次,连续治疗5次,休息2天,共治疗6周。(2)主要评价指标：①临床疗效治愈：与治疗前相比肌张力恢复正常；显效：与治疗前相比肌张力减低2级或2级以上；有效：与治疗前相比肌张力减低1级；无效：肌张力无变化或增加。②肌张力的评定采用改良Ashworth痉挛量表评分(MAS)评定中风后上肢痉挛性偏瘫患者肌张力的改善程度。评定时,检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动,通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分成0-Ⅳ级,共5个级别。③上肢运动功能评定采用上肢简化Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)进行评价。主要包括腱反射、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、手指运动、协同能力与速度等9个方面的内容,共包括33小项,每项分为3个等级,总分为66分。(3)次要评价指标①神经功能缺损的评定采用脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)进行评价,主要包括中风患者的意识、水平凝视、面神经功能、言语、运动功能以及生活能力等。分值越高,神经功能缺损越严重。最高分45分,最低分0分。②日常生活活动能力的评定采用改良Barthel指数评定量表(MBI)是在Barthel指数的基础上进行两改良,分别从大便控制、膀胱控制、进食、穿衣、如厕、个人卫生、自己洗澡、椅/床转移、行走/坐轮椅和上楼梯等10个方面进行量化,每项评级分为5级,不同的级别代表不同程度的独立能力,独立能力与得分呈正相关,最低是1级,最高是5级,满分为100分。(4)治疗过程中不良反应的观察记录治疗过程中患者出现的不良情况的情况和次数。8.数据处理所收集数据由专人整理后,用SPSS 20.0 for Windows统计软件进行分析处理。基线数据和不良反应比较基于意向试验人群(intent-to-treat population, ITTP);主要指标和次要指标比较采用调整后意向性试验人群(modified intent-to-treat population, MITTP)。计量资料用x±SD表示,变化值用x±SE表示。正态分布的计量资料治疗前后的比较采用配对样本t检验,治疗前组间比较采用单因素方差分析,治疗后组间比较采用协方差分析；计数资料采用RxC表χ2检验；非正态分布的计量资料组内比较采用Wilcoxon符号等级检验,组间比较采用Kruskal-Wallis H检验,两两组间比较采用Bonferroni校正P值,等级资料组内比较采用Wilcoxon符号等级检验,治疗后组间比较采用有序logit回归分析。所有统计推断均采用双侧检验方法,当P≤0.05时,认为差异有统计学意义。结果1.病例中断与脱落情况及基线比较135例患者中,董氏奇穴组有1例患者因严重晕针中止试验；结合组有1例患者因无法忍受针刺疼痛退出研究,1例患者因家属要求出院,停止治疗；以上3例均予以剔除,最终纳入统计分析132例。针对ITTP比较基线数据,发现三组患者在性别、年龄、病程、病性、病位,治疗前Ashworth分级、FMA评分、CSS评分以及MBI评分资料比较方面,差异无统计学意义(P>0.05),可认为三组患者具有可比性。2.主要指标(1)临床疗效采用治疗前后肌张力降低的等级数评定临床疗效。结果发现,三组均无达到痊愈的患者,康复组、董氏奇穴组和结合组的治疗总有效率分别为64.44%、75.00%和88.37%,三组临床疗效比较有显著性差异(χ2=6.434,P=0.040)。两两组间比较显示,结合组显著优于康复组(P=0.011<0.05/3=0.017),董氏奇穴组与康复组差异无显著性(P>0.05/3=0.017)。(2)痉挛上肢肌张力的改善采用MAS对患者痉挛上肢肌张力的改善进行评定发现,三组患者组内治疗后Ashworth分级较治疗前均有显著降低(P<0.001),治疗后三组间比较有显著性差异(χ2=6.445,P=0.040),且结合组显著优于康复组(P=-0.012<0.05/3=0.017),董氏奇穴与康复组差异不显著(P>0.05/3=0.017)。(3)上肢运动功能的改善采用FMA进行上肢运动功能的评价。三组FMA评分治疗后较治疗前均有显著性升高(P<0.001),提示三组对上肢运动功能均有改善作用。治疗后三组患者FMA评分组间比较差异具有显著性(P=0.011),组间两两比较发现,经Bonferroni校正P值,结合组显著优于康复组(P=0.010),董氏奇穴组与结合组差别无显著性(P>0.05)。3.次要指标(1)神经功能缺损程度的改善采用CSS进行患者神经功能缺损的评价。三组组内治疗前后CSS评分比较均有显著性差异(P<0.001),说明三组均可改善患者的神经功能缺损。治疗后三组患者CSS评分组间比较有显著性差异(P=0.001),两两组间比较,经Bonferroni校正P值,结合组和董氏奇穴组对降低CSS评分的作用显著优于康复组(P=0.002,0.011),结合组与董氏奇穴组差异不显著。(2)日常生活活动能力的提高采用MBI进行患者日常生活活动能力的评定。组内比较发现治疗后三组MBI评分均有显著性提高(P<0.001)；治疗后三组患者MBI评分组间比较有显著性差异(P=0.006),两两组间比较,经Bonferroni校正P值,结合组和董氏奇穴组均显著优于康复组(P=0.018,0.014),董氏奇穴组与结合组差异不显著。4.不良反应试验过程中,董氏奇穴组有1例患者针刺过程中出现严重晕针现象；结合组有1例患者,针刺后感觉疼痛难忍。康复组因口服巴氯酚,出现副作用,其中2例出现嗜睡、乏力,8例患者诉有眩晕、恶心等,不良反应发生率组间比较无显著性差异。结论临床上治疗中风后上肢痉挛性偏瘫患者时,在西医常规治疗及康复治疗的基础上,加用董氏奇穴针刺,能够更好地降低患者肌张力、改善患者上肢运动功能及神经功能缺损,有效提高患者日常生活能力,适合临床推广。