【摘 要】
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背景和目的:慢加急性肝衰竭（ACLF）作为临床高短期病死率的急危重症,其发病机制、病理过程、临床表现及预后情况与肝硬化存在明显差异;目前由于病因及诱因不同,ACLF的定义和诊断仍缺乏国际统一标准;据有关研究报道称,约有40%的ACLF患者存在肝性脑病（HE）,已证实ACLF患者并发HE与较高的死亡率相关。在亚太地区,乙型肝炎肝硬化是ACLF的常见疾病基础,目前对于乙型肝炎病毒（HBV）感染导致的A
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背景和目的:慢加急性肝衰竭（ACLF）作为临床高短期病死率的急危重症,其发病机制、病理过程、临床表现及预后情况与肝硬化存在明显差异;目前由于病因及诱因不同,ACLF的定义和诊断仍缺乏国际统一标准;据有关研究报道称,约有40%的ACLF患者存在肝性脑病（HE）,已证实ACLF患者并发HE与较高的死亡率相关。在亚太地区,乙型肝炎肝硬化是ACLF的常见疾病基础,目前对于乙型肝炎病毒（HBV）感染导致的ACLF发病人群,其发生HE的危险因素及短期预后评估的临床研究报道尚不多见。本研究旨在分析探讨HBV-ACLF患者发生HE危险因素、短期预后及不同预后评分模型评估HBV-ACLF并发HE患者短期预后的价值,以期为临床早期识别HBV-ACLF发生HE的高危患者提供依据并及时干预治疗,最大程度防止病情进展及改善预后。方法:选择2018年1月至2021年7月于兰州大学第一临床医院感染科住院治疗并确诊为ACLF的患者,根据纳入排除标准共纳入191例研究对象,其中发生HE82例,未发生HE109例,比较两组患者临床基本资料以及实验室检查,分析影响HBV-ACLF患者发生HE的危险因素。同时对上述82例发生HE的HBV-ACLF患者随访90天,根据出院后90天随访结局分为死亡组（n=34例）和生存组（n=48例）,分析不同预后模型在评价HBV-ACLF并发HE患者90天短期预后的受试者操作特征曲线下面积（AUROC）及95%置信区间（CI）,评价不同评分模型的预测效能以及其在临床实践工作中的应用价值。结果:191例HBV-ACLF患者疾病基础均为乙型肝炎肝硬化,其中82例（42.93%）发生HE,导致HBV-ACLF患者并发HE最常见的诱因是各种病原微生物感染,82例HE患者中有37例（45.12%）发生感染,并且最常见的感染类型为自发性腹膜炎;HE组与非HE组研究对象相比,HE组患者发生消化道出血、腹腔积液和低钠血症等并发症比例更高多因素研究分析提示:HBV-ACLF患者性别（OR=5.794,P=0.048＜0.05）、糖尿病（OR=12.145,P=0.009＜0.05）以及MELD评分（OR=1.347,P＜0.001）是发生HE的独立危险因素。82例并发HE的HBV-ACLF患者出院90天随访期间,死亡34例,存活48例,90天死亡率为41.46%;多因素二元logistic回归示:MELD评分（OR=1.259,95%CI=1.050～1.509）,血清TC水平（OR=0.166,95%CI=0.039～0.694）是HBV-ACLF并发HE患者90天短期死亡的独立危险因素。同时MELD、i MELD、MELD-Na及MELD联合TC四种评分模型预测HBV-ACLF并发HE患者90天生存率较为准确（四个指标AUROC分别为0.811、0.759、0.732及0.901,均＞0.7）;CTP及CLIF-C ADs评分模型对评估HBV-ACLF并发HE患者90天生存率准确性较低（两个指标AUROC分别为0.646及0.579,均＜0.7）;MELD联合TC评分模型对判断HBV-ACLF并发HE患者90天生存率具有较高准确性,其约登指数为0.695,临界值为18.981;即当HBV-ACLF并发HE患者MELD联合TC评分≥18.981时,90天生存率低,MELD联合TC评分＜18.981时,90天生存率高,该临界值敏感度为88.2%,特异性为81.3%。结论:1.HBV-ACLF并发HE患者病情更重,并发症更多,为临床及时诊治HBV-ACLF并发HE,应更多关注患有糖尿病及MELD评分高的男性患者;2.MELD、i MELD、MELD-Na及MELD联合TC四种不同评分预测模型对HBV-ACLF并发HE患者90天短期预后均具有较高的预测评估价值;其中MELD联合TC模型可以更好的用于临床评估HBV-ACLF并发HE患者的短期预后,具有更精确的预测效果及更高的临床应用价值。
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