背景循证决策日益重要。卫生决策主要受证据、可利用的资源和资源分配中的价值取向等三个方面影响。由于资源稀缺和不断增长的卫生服务需求之间的矛盾日益突出,建立在证据基础上的决策即循证决策越来越重要。循证决策的关键是高质量的证据。卫生政策的证据来源于单个的科学研究、专家意见、政策简报等,其来源广泛且类型多样,而系统综述是将现有证据进行整合的方法,是产生高质量证据的方法,Cochrane效果评价系统综述是经典的系统综述方法,其研究结果已经成为许多国家医疗卫生决策的依据。但是在卫生政策领域,系统综述方法在整合和传播卫生政策研究成果方面,还没有得到比较好的发展。Cochrane效果评价系统综述难以在卫生政策领域直接应用,其缺陷主要表现在:该方法中综述研究主题范畴比较窄,针对的是具体临床问题,而卫生政策系统综述不仅有微观的政策问题,而且更多的是宏观政策问题,涉及的范畴更广;该方法纳入的研究主要为临床试验研究,研究对象对象主要以病人个体为单位,而卫生政策研究是以群体或者社区为单位;该方法中效果评价指标为某种临床技术的临床反应或者药物的效用,可以用具体的临床指标来测量,而卫生政策干预效果不是单一单果关系,往往是多个政策共同作用的结果,而且难以在短时期内测量人群的健康指标变化。因此,现有系统综述方法很难直接在卫生政策领域应用,一些关键技术如质量评价、数据来源等都尚待发展。本论文要研究的主要问题是如何研制卫生政策系统综述方法以及如何确定该方法中的关键技术,具体包括:卫生政策系统综述问题如何确定?怎样的证据可以回答综述问题?不同类型的证据如何整合与分析?综述的结果如何进行解释?通过回答上述问题,本研究将推动系统综述方法进展,填补国内外卫生政策领域此研究方向的空白,并通过实例,体现卫生政策系统综述的应用价值。本论文研究目的是基于其他领域系统综述方法,结合卫生政策本身及其研究的特点,研制卫生政策系统综述方法,并通过实例加以论证与完善。研究方法本研究包括方法学研制和实例验证两个部分。方法学研制包括如下步骤:①文献复习与提炼,即通过不同研究组织系统综述方法的学习,提炼出系统综述方法的基本框架与步骤,为卫生政策系统综述的研制奠定理论基础;通过对卫生政策决策过程和卫生政策研究特征的分析来考虑方法的适用性和应用价值;通过效果评价系统综述在卫生政策领域应用的缺陷分析,为确定卫生政策系统综述方法的范畴和基本思路提供依据。②小组讨论:组建了系统综述工作小组,在工作中分工协作,以每周例会的形式,每个成员对负责的学习任务进行归结和报告,同时提出下次工作的议题和计划,以备忘录和录音的形式将记录阶段性产出。③参加培训:参加世界卫生组织和卫生部组织的各种系统综述方法的培训,并到Cochrane协作组织的香港循证医学中心和利物浦大学学习和实践。④专家咨询:此研究得到世界卫生组织的资金和技术支持,在工作开展中得到来自世界卫生组织、英国利物浦大学、英国伦敦大学以及香港中文大学专家在方法学上的支持。通过写信、电话会议和工作会议等形式与系统综述方法学专家进行沟通和探讨。⑤实证研究:采用理论与实践结合的方法,在探索系统综述理论方法过程中,通过开展具体工作对系统综述方法的每个步骤进行分析与总结、改正与完善。实例研究的具体方法:①组建综述团队:团队由专业系统综述人员、检索人员、主题专家构成。②组建外部咨询小组:由主题专家、EPOC系统综述方法学专家和卫生政策决策者构成。③工作方式:由两名专业系统综述人员根据研究的进展,组织不同阶段的讨论,同时联络外部咨询小组,与其讨论方案制定和综述执行过程中的关键技术。④产出与形式:除了撰写系统综述报告并提交世界卫生组织外,通过发表国内外文章的形式将研制的卫生政策系统综述方法进行传播与交流。研究结果研究结果包括方法学和实例研究产出两个部分。方法学的产出包括研制的卫生政策系统综述方法和关键技术,具体如下:①研制出“两段式”卫生政策系统综述方法:应首先做现状描述系统综述,对某个政策问题的研究进行系统的描述,包括解决此政策问题现有的干预措施、干预对象、相关研究的分布、所用研究设计的类型等。在现状描述系统综述的基础上,将复杂的政策干预进行分类,根据各类干预对应文献的类型和特点,确定进行效果评价系统综述的干预措施。②卫生政策系统综述方法关键技术。综述问题的确定:通过卫生政策、卫生经济专家提出主题的理论分析框架,并根据预检索结果分析研究主题,依据卫生政策需求和现有的研究基础确定卫生政策系统综述问题。综述纳入研究的标准:首先是主题的相关性,其次包括人群、研究特征等,如果注册某组织网站如EPOC协作组或者Campbell协作组等,则需要根据该组织方法学要求制定排除和纳入标准。数据来源与检索:数据来源包括社会、经济、卫生、心理等各种电子数据库和国际组织及研究机构的网站;与纳入研究相关的主要期刊;与本领域专家和相关研究作者联系获取该领域未发表的研究;纳入研究的参考目录。检索策略由主题专家、专业检索人员和综述团队一起制定,并经过预检索来不断修正。数据提取:数据提取表包括研究发表基本信息和研究内容。采用开放式,对研究背景、研究结果与结论进行数据提取。数据分析与整合:描述性系统综述主要是对定性资料的整合与分析,通常使用的方法有Meta人类学整合、主题整合和框架分析等,在分析过程中需要主题专家和综述团队一起确定分析框架;效果评价系统综述主要是对定量数据的整合与分析,通常使用方法有Meta分析、叙述性分析等。综述结果的解释:包括方法学解释和主题描述或者评价结果的解释两个部分。方法学解释是将系统综述中使用的关键技术进行解释,对于描述性系统综述需要将归类分析的结果进行详尽描述与解释,包括每种结果的特征和适用范围;对于效果评价系统综述,需要对评价的结果进行解释,不仅仅指按照统计方法得出的结论,更重要的是对干预结果所处的具体环境和条件进行解释。两个系统综述的实例研究结果,具体如下:通过描述性系统综述“扩大弱势人群医疗保险覆盖面的策略”,将当前国内外针对如何扩大弱势医疗保险覆盖面而采取的各种策略进行分析和整合,根据确定的理论框架,将其整合为六类策略:①改变健康保险的入保资格。该策略主要是通过立法或制定规范赋予本无保险的脆弱人群入保资格。②提高对健康保险的认知度。通过各种宣传方式让人们更好地了解健康保险的内容、入保条件、享有的各种权益等。③合理设置保险金水平,减少脆弱人群的经济负担。④改进入保程序。保险方案可通过设计合理的申请程序纳入更多的被保险人。⑤改善卫生服务提供。通过提供质优价廉和充足的卫生服务,吸引更多人加入保险方案。⑥改善保险项目的管理和组织。通过效果评价性系统综述“儿童医疗保险覆盖面的扩展策略”,根据纳入的研究分析结果,对于大儿童医疗保险覆盖而采取的扩展策略包括:①在符合入保条件的家庭入保过程中进行一定方式的协助工作来完善入保程序,而且要选择合适的地点对目标人群进行医疗保险项目的进行协助,如目标人群经常就诊的场所等;②通过自动电话信息、医疗保险项目讲座等形式宣传医疗保险项目,从而提高符合入保条件人群的认知率。讨论与建议研制的“两段式”卫生政策系统综述方法符合卫生政策研究的特点,可以满足循证卫生政策对不同类型证据的需求。目前该方法面临的挑战包括:资料可得性、研究的质量评价和综述结果的解释。卫生政策研究的来源比较广,但是目前的电子数据库中没有对卫生政策领域的主题进行索引,这就给文献检索带来一定难度;综述结果的解释要结合具体国家或者地区的宏观背景信息,但这些信息和资料在研究者在背景中往往没有进行详尽描述,因此很难对综述结果进行解释和外推,需要通过其他途径搜集相关信息;对于评价性系统综述,需要对纳入研究进行质量评价,但是卫生政策研究类型多样,需要针对每种研究的不同特征制定评价标准。对从事此领域系统综述工作的研究者做如下建议:要构建多知识背景和技术的综述团队:严格遵守系统综述的基本原则和技术规范,做到综述的客观性、透明化、可重复性;在综述过程中,要及时记录工作过程,并定期讨论,少走弯路。创新与不足本研究的创新之处表现在:①方法学的创新,首次提出“两段式”卫生政策系统综述方法的思路,此方法适应卫生政策研究特点,可以根据循证政策的不同需求提供不同类型的证据;②研制出卫生政策系统综述方法的关键技术。包括确定卫生政策研究的证据来源;不同类型的系统综述要确定不同的数据整合与分析方法等。③对研制出的“两段式”卫生政策系统综述方法进行实例验证,通过卫生筹资主题的两个系统综述即描述性系统综述“扩大弱势人群医疗保险覆盖面和策略”和评价性系统综述“儿章医疗保险覆盖面的扩展策略”,分别对微观卫生政策问题和宏观卫生政策问题提供证据。总的来说,本研究探讨了卫生政策系统综述方法,首次提出“两段式”卫生政策方法的思路,并研制了具体方法,通过实例进行了方法的验证与完善,在本领域处于国际前沿。本研究的不足之处在于,对于效果评价性系统综述,在实例中依据EPOC方法学标准对纳入研究进行质量评价,没有研制其他同类型卫生政策研究的质量评价标准,这也是下一步研究的方向。