宫颈癌居全球女性生殖道恶性肿瘤首位,发病率明显上升,且趋向年轻化,其治疗方法主要为手术和放疗。放疗效果虽好,但存在阴道狭窄、卵巢早衰等远期并发症。上世纪初开展的宫颈癌经典术式：经腹广泛性子宫切除术(Radical hysterectomy, RH)加盆腔淋巴结切除术使患者的生存率大大提高,但与放疗一样手术治疗在获得明显疗效的同时也带来诸多如下尿道/膀胱功能障碍、肛门/直肠功能障碍和外阴/阴道功能障碍等并发症,严重影响了患者的生活质量。出现上述并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经(Pelvic autonomicnerve,PAN)。来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第三、四内脏神经的下腹上丛发出腹下神经(Hypogastric nerve, HN)与来自S2-4骶神经前根的盆腔内脏神经(Plevic splanchnic nerve, PSN)共同组成下腹下丛(即盆丛Pelvic plexus, PP),后者发出膀胱丛、直肠丛、阴道丛等支配相应的脏器,以上神经均属于PAN的范畴。广泛性子宫切除术要求切除全部的主韧带和骶韧带,我们的前期研究证明主骶韧带中含有丰富的PAN,因此如何避免和减少PAN的损伤是防止该手术并发症的关键。为了提高患者的术后生活质量,保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术逐步受到重视,相关研究逐渐增多。该术式首先出现于上世纪60年代,发现术后患者停留尿管时间缩短,自主排尿能力增强,显著改善了患者的膀胱功能,后来Sakamoto将其经典术式,即"Tokyo术式”介绍给全世界,而后德国学者于1998年对系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(Systematic nerve-sparing radical hysterectomy, SNSRH)进行了报道。国外关于SNSRH的临床研究虽然开展多年,术后通过留置尿管时间等评估患者近期膀胱功能发现该术式效果较好,但由于手术难度大,存在一定的失败率和临床无效率,推广困难,这与术中神经的识别困难和术后膀胱功能是否准确评估有关。因PAN较细,且与周围结缔组织联系紧密,SNSRH术中PAN识别一直是手术的难点。在早期研究中大部分学者主要通过解剖学标志来术中识别PAN,但当术中出血多、盆腔粘连、个体解剖变异等多种原因时,使得术中根据解剖学标志来保留神经存在不准确性。后来有学者通过术中电刺激(Intraoperative electrical stimulation, IES)技术刺激PAN同时监测膀胱压力变化来识别并确认神经的保留具有一定的效果,但刺激时监测的膀胱压力并非反映神经功能的直接指标,存在一定的滞后反应以及误差。以上两种术中识别神经的方法,均为间接的方法,不能直接证明术中神经是否成功予以保留,因此需要寻找更直接识别神经的方法。术中神经监护(Intraoperative neuromonitoring, IONM)经过20多年的逐步完善,现已形成了一个完整的手术中监测体系,成为了现代医学一个重要组成部分。其原理是术中应用电生理技术了解神经电生理信号的变化,从而有效地协助手术医师了解麻醉状态下病人神经功能的完整性,其中用来监测支配肌肉神经功能的肌电图及神经-肌肉激发电位是其基本内容之一。术中电刺激是术中神经监护的一种神经电生理技术,通过电刺激支配肌肉的神经激发肌肉产生诱发电位,从而记录肌肉激发性肌电图(Electromyography, EMG)可以客观、灵敏的反映神经通路的完整及其功能状态,目前广泛应用于脊柱骨科和神经外科。我们设想将该技术应用于SNSRH术中的神经保留的确认,目前缺乏此方面的研究报道。因此本研究第一部分拟在SNSRH术中应用IES的方法直接刺激支配膀胱逼尿肌的PSN激发逼尿肌产生诱发电位进行神经监护,并记录膀胱逼尿肌产生的激发性EMG了解该神经通路的完整性和功能状态,从而确认神经的成功保留与否。膀胱功能的评估方法有多种,目前大多数研究均采用患者主观症状和术后留置尿管时间来判断其膀胱功能,而患者对症状的诉说主观性过强,且术后留置尿管时间受很多因素的影响,只能在短期内对膀胱功能进行评估,导致精确评估术后患者膀胱功能难以实现。尿动力学检查是近几年发展起来的一种尿路检查新方法,是下尿路功能障碍性疾病唯一可靠的诊断方法。研究发现尿动力学检查可以直观、量化的反映尿路功能,对下尿路疾病诊断及指导治疗具有重要意义。开展尿动力学研究,不但对排尿功能障碍性疾病的临床诊治有重要的实用价值,而且对于排尿生理以及病理情况也有十分重要的科研价值,因此本研究第二部分拟比较SNSRH和RH术前、术后六个月内患者尿动力学结果评估患者术后的膀胱功能,了解其膀胱功能障碍发生的相关机制及其恢复情况,进一步证实IONM在确认神经保留中的重要作用,并通过IES技术预测患者术后的膀胱功能情况,以达到规范SNSRH手术步骤,进一步提高SNSRH手术成功率的目的。最终提高宫颈癌患者术后的生活质量。第一部分SNSRH术中应用电刺激确认神经保留[目的]前期的研究证明SNSRH确能改善RH引起的严重膀胱功能障碍,但术中神经的识别和确认限制了其开展和推广。本研究通过在SNSRH术中电刺激支配膀胱逼尿肌的副交感神经通路的起源处PSN主干,激发膀胱逼尿肌产生诱发电位,同时记录其激发性EMG了解该神经通路的完整性和功能状态,从而确认神经的保留。[方法]选择符合入选标准的54例宫颈癌和子宫内膜癌患者,随机分为两组进行前瞻性研究,27例患者接受传统的RH手术,术中不予电刺激处理,其中20例术后有较完整尿动力学资料为本研究的RH组,另外27例患者接受SNSRH手术,该27例患者中23例术后有较完整尿动力学资料为本研究的SNSRH组。术中子宫切除后,给予频率为10Hz、时限为1ms的一定大小的双向直角脉冲电流刺激PSN主干,激发膀胱逼尿肌产生诱发电位,每次刺激持续时间为10s,重复刺激三次,通过膀胱逼尿肌的记录电极记录其产生的激发性EMG并显示于神经监护仪上,观察其肌电信号情况。[结果]SNSRH组23例患者中18例在一定电流强度下(10-50mA,平均为33 mA)电刺激PSN主干根部,记录电极能记录到膀胱逼尿肌激发性EMG，被定义为SNSRH电刺激阳性组,其中16例双侧刺激时均记录到了膀胱逼尿肌的诱发电位活动,而另外2例仅一侧记录到了膀胱逼尿肌激发性EMG活动。所获得肌电信号存在异型性和非同步性,有双相或多相、连续或非连续之分,波幅高低不等。另外5例患者在最大电流强度的情况下术中电刺激双侧PSN(均为75 mA),均未能诱发出相应的肌电活动,被定义SNSRH电刺激阴性组。[结论]SNSRH术中应用电刺激神经可激发膀胱逼尿肌产生诱发电位,能确认副交感神经通路的完整,从而确认PSN神经的保留。第二部分SNSRH/RH术后应用尿动力学评估膀胱功能[目的]依据患者主观症状和留置尿管时间来评估SNSRH/RH术后患者膀胱功能具有很大的主观性,且术后留置尿管时间受很多因素的影响,只能在短期内对膀胱功能进行评估,难以实现精确评估。尿动力学检查通过测定膀胱逼尿肌压力,可客观评价膀胱及排尿功能。本研究拟通过比较SNSRH电刺激阳性组、SNSRH电刺激阴性组和RH组术前、术后尿动力学结果了解患者术后膀胱功能障碍及其恢复情况,精确评估患者术后的膀胱功能,进一步证实术中神经监护在预测神经成功保留中的作用。[方法]SNSRH组和RH组所有患者术前、术后三月、术后六月均按统一标准行尿动力学检查,包括尿流率测定、尿道内压力测定以及充盈性膀胱压力测定,然后对比观察SNSRH电刺激阳性组、SNSRH电刺激阴性组和RH组术后膀胱功能情况,具有较完整尿动力资料SNSRH组23例,RH组20例。[结果]1、RH术后存在严重的膀胱功能障碍研究通过对比RH组术前、术后尿动力学指标的变化,发现RH组患者的修正最大尿流率术后三月(0.93 mL/s)和术后六月(1.03 mL/s)显著低于术前(1.55mL/s)；残余尿量术后三月(117.74 mL)和术后六月(93.68 mL)均显著多于术前(31.05 mL),相比术前,术后三月和术后六月膀胱最大顺应性也显著下降,术前所有患者均无腹压参与排尿的情况,而术后三月和六月由于逼尿肌无力导致50%和40%的患者出现了腹压协助排尿。而术前、术后最大尿道压无显著性差异,膀胱初始尿意感觉对比无显著性差异,膀胱最大容量术后三月和术后六月均显著高于术前,但均处于正常值范围之内,表明RH术后患者可出现严重的膀胱功能障碍,主要是由于副交感神经损伤引起逼尿肌无力造成的,主要表现为最大尿流率下降、残余尿量增多、膀胱顺应性下降、明显的腹压排尿现象,且随着时间的推移直至术后六月仍无改善的趋势,感觉功能障碍不明显,尿道压力正常,基本上未发现尿道功能障碍。2、SNSRH电刺激阳性能有效改善RH术后患者的膀胱功能障碍对比研究发现SNSRH电刺激阳性组术前与术后三月修正最大尿流率、残余尿量和膀胱最大顺应性均存在显著性差异,但差异较RH组小,相对于RH组术后三月已稍有改善,但仍存在较重的膀胱功能障碍,术前和术后三月出现腹压排尿的患者比例分别为5.6%和0%,相对于RH组术后三月存在显著性差异,说明术后三月患者腹压排尿情况得到了显著的改善,术后六月患者的修正最大尿流率回升至1.66 mL/s,残余尿量减少至34.38 mL,无1例患者出现腹压排尿现象,与术后三月相比,进一步得到了显著的改善,与术前相比,两者无显著性差异,说明随着时间推移,膀胱功能在逐渐恢复,术后六月基本上已经恢复到术前状态,从而有效的改善RH手术对患者造成的膀胱功能障碍,并表明SNSRH尽管成功保留了神经,但同时神经也受到了一定的损伤,并术后三个月损伤的神经才能逐渐恢复,直至六月恢复至术前状态。数据显示SNSRH电刺激阳性组患者术前、术后膀胱初始尿意感觉和膀胱最大容量均无显著性差异,说明SNSRH对膀胱感觉功能影响不大。3、SNSRH电刺激阴性患者术后存在严重膀胱功能障碍SNSRH电刺激阴性患者尿动力相关指标变化趋势与RH术后患者变化趋势表现一致,除最大尿道压和膀胱感觉功能指标外,余项指标显示膀胱功能严重受损,并逐步加重,术后六月无改善的趋势,说明电刺激阴性患者术中没有成功保留神经,术后仍然存在严重的膀胱功能障碍。4、18例电刺激阳性患者临床上确实有效的改善了术后的膀胱功能,而另外5位电刺激阴性患者未能有效的改善其膀胱功能,通过尿动力学评估的临床有效率与通过电刺激判定的手术成功率之间存在高度一致性。[结论]1、RH术后存在严重的膀胱功能障碍,主要表现为副交感神经损伤。2、SNSRH电刺激阳性患者术后三月的膀胱功能相对于RH术后三月稍有改善,但仍然存在较重的膀胱功能障碍,但随着时间推移,膀胱功能逐渐恢复,术后六月基本上已经恢复到术前状态,从而有效的改善RH手术对患者造成的膀胱功能障碍,说明SNSRH电刺激阳性患者成功保留了神经,但同时神经也受到了一定的损伤,并且三个月后损伤的神经逐渐恢复,直至六月恢复至术前状态。3、SNSRH电刺激阴性患者除最大尿道压和膀胱感觉功能指标外,余项指标显示膀胱功能严重受损,并逐步加重,术后六月无改善的趋势,尿动力相关指标变化趋势与RH术后患者变化趋势表现一致,说明电刺激阴性患者术中没有成功保留神经,术后仍然存在严重的膀胱功能障碍。4、通过尿流动力学评估临床上膀胱功能的有效率与通过术中电刺激监测膀胱逼尿肌激发性EMG判定的SNSRH手术成功率之间存在一致性,进一步证实了电刺激在判定SNSRH术中神经保留的成功率,并预测患者术后的膀胱功能情况。