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目的通过对颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy, TLE)患者分别进行常规MRI成像、磁共振波谱成像(Magnetic resonance spectroscopy, MRS)及PET/CT成像(Positron emission tomography/Computed tomography),分析TLE患者脑内的组织结构、病理生理及代谢改变,评价MRI、MRS及PET/CT成像在TLE术前定位诊断中的应用价值,为术前确定致痫灶及合理选择治疗方案提供可靠的影像学依据。材料与方法1.研究对象(1)TLE组：收集2013年3月至2014年3月在南方医院就诊并诊断为TLE的患者30例,所有病例均经详细病史询问、专科体检、临床观察及脑电图检查,诊断符合1981年和1989年国际抗癫痫联盟推荐的癫痫发作和癫痫综合征的国际分类标准。其中男19例,女11例,年龄14～41岁,平均年龄25.27±7.81岁,病程0.5～30年,平均病程11.1年。(2)正常对照组：收集20例性别、年龄与TLE组相匹配的健康体检人员作为正常对照组。其中男13例,女7例,年龄15-44岁,平均年龄26.05±7.49岁。上述受试者均进行常规MRI、PET/CT及海马1H-MRS扫描,其中15例TLE患者和15例健康体检人员行杏仁核1H-MRS扫描。2.脑电图检查所有患者术前均接受3次或以上头皮脑电图(scalp electroencephalogram, scalp EEG)检查,包括常规脑电图、24小时动态脑电图(ambulatory electroencephalogram, AEEG)及视频脑电图(video electroencephalogram, VEEG)等。采用美国CADWELL公司EASYIII脑电图仪进行检查,按国际10/20系统放置头皮电极,所有患者均行参考导联法(标准参考电极和平均参考电极)及双极导联法(纵联、横联、环联),常规加用双侧蝶骨电极。EEG出现弥漫性慢波者视为异常但不能定位致痫灶,如出现与背景活动有明显区别的局灶性慢波或痫样放电(棘波、尖波、棘慢波、尖慢波和多棘慢波等)则视为致痫灶放电,这些局灶区域称为致痫灶。接受手术者术中均行ECoG或DEEG监测,致痫灶切除后行头皮EEG复查。脑电图结果均由两名经验丰富的脑电图医师进行阅读和判断。3.常规MRI检查采用荷兰Philips Achieva3.0T超导磁共振扫描仪,用标准头部线圈作为发射和接收线圈,行轴、矢、冠三平面定位。扫描序列包括常规轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR),矢状位T1WI序列,并在旁正中矢状位上定位,行垂直于海马长轴的斜冠位FLAIR序列扫描。在MRI上海马硬化(hippocampal sclerosis HS)主要表现为海马萎缩及FLAIR序列上信号异常,其他征象包括海马内部结构丢失、海马头部指状突起减少或消失、灰白质界限不清、同侧颞角扩大、颞叶体积缩小及乳头体、穹窿、杏仁核等结构不对称等。具有海马萎缩、信号异常和内部结构丢失中的任意一条即可诊断为HS、MRI图像由两名资深影像学医师进行双盲分析和诊断。4.1H-MRS检查采用荷兰Philips Achieva3.0T超导磁共振扫描仪,扫描时采用1H-MRS点波谱分析法(PRESS)单体素波谱序列,扫描参数为：TR=2000ms, TE=36ms, NSA=256。海马的定位以垂直于海马长轴的斜冠位FLAIR像作为主要定位像,结合轴位及矢状位像进行三维定位,选取相应的感兴趣区,体素大小为20mm×10mm×10mm。杏仁核的定位类似,体素大小为15mm×12mm×10mm。1H-MRS扫描结束后,利用Philips Achieva3.0T自带的Spectroview波谱软件进行后处理,根据各代谢物的峰下面积计算NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、NAA/Cho和Cho/Cr比值,以正常对照组数值95%参考值范围(x±1.96s)作为正常值的标准。5. PET/CT检查采用美国GE Advance PET/CT扫描仪,CT参数为：150mA,120kV,层厚4.25mm。显像剂18F-FDG由GE公司的PET tracer回旋加速器及Microlab公司的18F-FDG自动合成系统合成,放化纯度>95%。所有患者检查前禁食6小时以上,封闭视听10-15min。扫描前静脉注射18F-FDG250-370MBq,平静休息50-60min后进行图像采集。发射显像及透射显像各采集10mmin,经衰减校正后采用脑三维滤波反投射法(FBP)重建图像,获得横断面、冠状面及矢状面断层图像。图像分析采用目测分析法和半定量分析法,由2位经验丰富的核医学科医师同时进行双盲阅片。按照PET表现的低代谢程度(包括正常代谢者),将脑组织代谢分为以下四类：Ⅰ类：无异常代谢区；Ⅱ类：局限性低代谢区；Ⅲ类：扩展性低代谢区；Ⅳ类：混合性代谢区。同时计算每个病例的病灶数目。6.统计学分析所有统计均运用SPSS13.0统计软件包进行,检验水准α=0.05,以P<0.05判定差异有统计学意义。’H-MRS检查：计量资料以均数±标准差(x±s)表示,对照组左、右侧代谢物比值的比较采用两独立样本t检验(Independent-Sample T Test)。TLE组患侧、对侧与对照组代谢物比值的比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA Analysis),多重比较时采用LSD法,方差不齐时则用Dunnett’s法。TLE组双侧代谢物比值与癫痫病程和癫痫发病年龄的相关性研究采用线性回归分析(Linear Regression Analysis)。1H-MRS与常规MRI对致痫灶的检出敏感性和定位准确性的比较采用x2检验(Chi-square Test)。 PET/CT检查：PET/CT与常规MRI对致痫灶的检出敏感性和定位准确性的比较采用x2检验。结果1.手术病理、EEG及常规MRI结果TLE组30例病例中23例行手术切除致痫灶,术中均行ECoG或DEEG监测,均发现有异常放电,术后病理结果证实为不同程度的海马硬化。多次头皮EEG检查28例有异常放电,另2例未见明确痫样放电。常规MRI检查中,20例诊断为海马硬化,病灶的检出敏感性为66.7%；以术中ECoG或DEEG检查为标准,MRI常规扫描有13例准确定位,定位准确性为56.5%。2.1H-MRS检查结果(1)正常对照组双侧海马、双侧杏仁核NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、NAA/Cho和Cho/Cr比值比较均无统计学差异(P>0.05)。(2)TLE组患侧海马NAA/(Cho+Cr、NAA/Cr和NAA/Cho比值与TLE组对侧及对照组比较均明显减低,差异均有统计学意义(P<0.05); Cho/Cr比值与TLE组对侧及对照组比较均无统计学差异(P>0.05)。(3)TLE组对侧海马NAA/Cr比值与对照组比较明显减低,差异有统计学意义(P<0.05),而NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cho和Cho/Cr比值与对照组比较均无统计学差异(P>0.05)。(4)TLE组患侧杏仁核NAA/(Cho+Cr)和NAA/Cr比值与对照组比较均明显减低,差异均有统计学意义(P<0.05)；NAA/Cho和Cho/Cr比值与对照组比较均无统计学差异(P>0.05)。(5)TLE组患侧杏仁核NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、NAA/Cho和Cho/Cr比值与TLE组对侧比较均无统计学差异(P>0.05)。(6)TLE组对侧杏仁核NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr和NAA/Cho比值与对照组比较均明显减低,差异均有统计学意义(P<0.05)；Cho/Cr比值与对照组比较无统计学差异(P>0.05)。(7)TLE组双侧海马NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr和NAA/Cho比值与癫痫病程均无相关性(P>0.05)。(8)TLE组患侧海马NAA/Cr比值与癫痫发病年龄呈正相关(相关系数R=0.406,P=0.026),即癫痫发病年龄越小,NAA/Cr比值越低。TLE组双侧海马其余代谢物比值与癫痫发病年龄均无相关性(P>0.05)。(9)TLE组双侧杏仁核NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr和NAA/Cho比值与癫痫病程及癫痫发病年龄均无相关性(P>0.05)。(10)’H-MRS对致痫灶的检出敏感性为90%,明显高于MRI(66.7%),有统计学意义(P<0.05)；以术中ECoG或DEEG检查为标准,’H-MRS对致痫灶的定位准确性为91.3%,明显高于MRI(56.5%),有统计学意义(P<0.01)。3. PET/CT检查结果PET/CT对致痫灶的检出敏感性达93.3%,明显高于MRI(66.7%),有统计学意义(P<0.05)；以术中ECoG或DEEG检查为标准,PET/CT对致痫灶的定位准确性为87%,明显高于MRI(56.5%),有统计学意义(P<0.05)。PET/CT对致痫灶的检出敏感性和定位准确性与]H-MRS相比较,均无统计学差异(P>0.05)。联合MRIs、1H-MRS和PET/CT检查,对致痫灶的检出敏感性达100%；以术中ECoG或DEEG检查为标准,定位准确性达95.7%。结论1.1H-MRS成像和PET/CT成像对TLE患者的定位诊断具有很高的敏感性和准确性,可作为术前定位致痫灶的辅助检查。2.TLE患者双侧杏仁核存在显著的代谢异常,基于癫痫神经网络的理论,双侧杏仁核可能作为传导通路的一个环节,参与了TLE的发病过程。3.TLE患者患侧海马NAA/Cr比值与癫痫发病年龄呈正相关,即发病年龄越小,NAA/Cr比值越低,可能与TLE发病年龄越小,神经元的损伤或功能障碍越严重有关。4. MRI、1H-MRS和PET/CT成像对TLE均有定位诊断价值,各自反映了TLE患者脑内的组织结构、病理生理改变及葡萄糖代谢情况。其中,PET/CT对致痫灶的检出敏感性最高,而1H-MRS对致痫灶的定位准确性最高。5.在临床工作中,将EEG检查与MRI、1H-MRS和PET/CT等影像学检查及神经心理检查等合理地联合应用,可以明显提高TLE术前定位的准确性。