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目的应用回顾性队列研究的方法,探讨在我院真实医疗救治中不同麻醉方式下的创伤骨折患者的转归及预后,并应用多因素回归分析的方法探索影响患者转归的相关因素,旨在提高围术期麻醉管理水平,为达到患者快速康复之目的提供真实世界的临床研究依据。方法从我院电子病历系统（EMR,浙江仁和科技）和网络化麻醉监护信息管理系统（AIMS V5.1,北京易飞华通科技有限公司）收集2016年3月1日至2018年8月31日肩周骨折和髋周骨折699例患者信息,依据术中采用麻醉方式分为接受全身麻醉331例（GA）和接受区域阻滞麻醉368例（RA:神经阻滞、腰麻和/或腰硬联合麻醉）。采集患者基本情况（年龄,性别,ASA分级,查尔森共病指数（CCI））、手术方式（切开复位内固定术、闭合复位内固定术）、围术期平均动脉压（MAP）、心率（HR）（包括入手术室时MAP/HR1、术中平均值MAP/HR2及出手术室时MAP/HR3）,术前和术后血红蛋白含量（Hb）,术中出血量,输血量及在院期间术后并发症（术后谵妄,新发脑梗,呼吸衰竭,心衰,肾衰,深静脉血栓和死亡）。患者基本情况及术后并发症以医院EMR病例系统中记录为依据;手术方式、麻醉方式及患者术中循环数据的采集均来源于AIMS V5.1麻醉监测系统。运用临床回顾队列研究的方法,探讨不同麻醉方式对创伤骨折患者围术期的影响,并进一步应用多因素Logistic回归分析,探讨创伤骨折患者术后转归相关影响因素。结果一、不同麻醉方式对创伤骨折患者围术期的影响（一）术前基本情况不同麻醉方式两组患者在性别、术前合并症及ASA分级均无统计学差异（P值均>0.05）;但髋周骨折患者中,与GA组相比,RA组患者年龄较大,分别为72.69±14.83 vs.76.29±14.51岁,P=0.003;尤其是>80岁患者,临床多采用椎管内麻醉,相比GA组具有显著的统计学差异（P<0.001）。患者术前合并有高血压321例（占45.9%）;心血管疾病包括冠心病、心律失常、瓣膜病186例（占26.6%）;呼吸系统疾病99例（占14.2%）;脑部疾患中脑梗和老年痴呆患者132例（占18.9%）;糖尿病患者151例（占21.6%）;肾脏疾病16例（占2.3%）;血栓病史8例（占1.1%）;恶性肿瘤患者8例（占1.1%）。不同麻醉方式患者的术前合并症比较,无统计学差异（P值均>0.05）。根据Charlson共病指数评分,不同骨折部位和不同年龄段GA和RA组患者术前合并症亦无统计学差异（P值均>0.05）。手术方式的比较发现,闭合复位内固定和人工股骨头置换手术患者应用RA较多,而切开复位内固定及全髋置换手术患者选择GA较多,且组间比较具有显著的统计学差异（P=0.002,0.005）。（二）术中情况所有患者术中MAP与HR波动均在35%以内;入室时,不同麻醉方式患者的基础MAP具有显著的统计学差异（GA组97.17±14.71mm Hg,RA组102.87±14.53mm Hg,P<0.001）;术中MAP和HR变化率发现,两组患者MAP均明显下降,ΔMAP1-2变化率比较,无明显统计学差异（P=0.342）;同时,HR均有所升高,与GA组患者相比,RA组ΔHR1-2较稳定,且具有显著的统计学差异（P<0.001）;RA组肩周骨折患者术中循环相对稳定;而RA髋周骨折患者血压下降幅度与GA组一致;术毕出室前,GA组患者MAP和HR基本回到患者入室水平,ΔMAP1-3和ΔHR1-3变化幅度较小,但RA组患者MAP仍较入室时明显降低,髋周骨折RA组患者更甚,较入室降低13.64±15.60mm Hg,且具有显著的统计学差异（P<0.001）。术中失血情况,与GA组患者相比,RA组失血量及输血量均较少,且具有显著的统计学差异（P均<0.001）;患者围术期血红蛋白含量变化（ΔHb）,GA组12.75±15.07g/L,RA组10.82±14.70 g/L,组间比较无明显的统计学差异（P=0.094）。（三）术后转归GA组与RA组患者术毕进入ICU率分别为29.3%和28.8%;术后并发症率为12.4%和10.1%;住院期间死亡率为1.2%和1.4%,组间比较均无统计学差异（P=0.884、0.328、1.000）。但GA与RA两组患者依据年龄段进一步分析发现:相比GA组,80岁以上患者选择RA明显减少术后并发症的发生,且具有统计学差异（分别为24.1%和14.7%,P=0.039）;小于80岁患者术后并发症组间比较,无显著的统计学差异（P均>0.05）。提示,RA对于患者术后转归的优势在80岁以上患者较显著。另外,无论接受何种麻醉方式,随患者年龄增长,其术后并发率明显增加,具有显著的统计学差异（P=0.000,0.003）;其中GA组患者术后谵妄、呼吸衰竭、心衰及术后急性肾衰的发生率随年龄而增加,且具有显著的统计学差异（P=0.030、0.000、0.014、0.042）;而RA组患者随年龄增加,并发症率也随之增高,但只有术后心衰具有显著的统计学意义（P=0.014）。患者住院时间比较发现:与GA组相比,RA组患者术前准备时间相对较短,分别为3.40±2.80 vs 2.85±2.15天（P=0.004）;手术时间和住院时间,RA组患者均较短,且具有显著的统计学差异（P值均<0.05）。住院费用RA组较低,与GA组相比具有显著的统计学差异（P=0.003）。二、创伤骨折患者术后转归相关影响因素分析（一）创伤骨折患者术后转归单因素分析将患者年龄分为（27）65岁,65～80岁和>80岁三个年龄段研究发现,随年龄增加,患者术后并发症率逐渐增高,分别为1.1%,7.8%和13.2%。年龄段间比较具有显著的统计学差异（P=0.000）;另外,随着患者术前ASA分级和Charlson共病指数的逐渐增高,其术后并发症也明显增加;不同分级间比较,具有显著的统计学差异（P值均<0.001）。不同手术部位患者术后转归也有差异,与肩周骨折患者相比,髋周骨折患者术后并发症较多,分别为9.5%和2%（P=0.014）。不同麻醉方式比较,GA组患者术后并发症较多,与RA患者相比,具有显著的统计学差异（分别为11.9%和5.4%,P=0.003）;患者术后Hb按>110g/L,90～110g/L和（27）90g/L进行统计分析发现,随患者术后Hb的降低,其并发症逐渐增高,分别为2.3%,9.5%和13.8%（P<0.001）;与术后直接返回病房患者相比,术毕送入ICU患者其术后并发症率较高（P<0.001）。（二）创伤骨折患者术后转归多因素回归分析采用多因素Logistic回归分析发现:高龄（>65岁）,Charlson共病指数大于2,术后患者Hb<110g/L及术毕送入ICU均为创伤骨折患者术后不良转归的相关影响因素（P值均<0.05）。单因素分析中,对创伤骨折患者转归有影响的术前ASA分级、手术方式和麻醉方式在多因素Logistic回归分析中并未得出阳性结果,提示,患者年龄、术前合并症、术后血红蛋白含量及术毕送入ICU对于患者术后转归的预测性更高,与术后并发症的相关性更大。（三）不同麻醉方式髋周骨折患者术后转归分析进一步对不同麻醉方式下髋周骨折患者术后转归进行单因素分析发现:接受GA患者术后转归与年龄,CCI,术后Hb,术后转入ICU相关联;而RA组患者的术后转归与年龄,术前ASA分级,CCI,术后Hb,术后转入ICU相关（P值均<0.05）;多因素Logistic回归分析发现,接受GA患者,其术后不良转归与术前合并症、CCI>2和术后转入ICU有关联;而接受RA患者,术后不良转归与术前ASA分级为IV级,术前Hb在90～110g/L,术后Hb<110g/L及术后转入ICU有关联（P值均<0.05）。提示:髋周骨折患者接受不同麻醉方式,其术后转归的相关影响因素有一定差异,但术前合并症较多,且术后转入ICU患者是术后不良转归的高危人群。（四）围术期MAP变化率与术后转归的相关性分析从电子麻醉单采集患者围术期MAP波动情况与术后转归进行多因素Logistic回归分析发现:围术期MAP最大变化率（ΔMAPmax）≤15%时,术前Hb在90～110g/L和术后Hb<90g/L是患者发生术后并发症的危险因素（P=0.047,0.049）;术中ΔMAPmax在15%～30%时,患者术前合并症CCI>2和术后转入ICU是发生不良转归的危险因素（P=0.046,P<0.001）;当ΔMAPmax>30%时,CCI>2和接受GA是发生术后并发症的危险因素（P=0.019,0.014）。结论对我院肩周及髋周创伤骨折699例患者的临床回顾性研究发现,全身麻醉与区域阻滞麻醉对骨折患者围术期循环的影响,术后进入ICU率,并发症和死亡率的影响均无明显差异,髋周骨折的高龄患者临床多选用椎管内麻醉,但肩周及髋周复杂骨折手术多选用全身麻醉。另外,随着患者年龄增长,术后并发症随之增高;区域阻滞麻醉的优势主要体现在80岁以上骨折患者。多因素Logistic回归分析发现,无论何种麻醉方式,患者年龄、术前合并症、术毕转入ICU以及术后患者血红蛋白含量是创伤骨折患者术后转归的相关影响因素。