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目的:通过对一例疑难病例骨髓纤维化(idiopathic myelofibrosis,MF)转化为急性髓细胞白血病(acute myelogenous leukemia,AML)病情发展的追踪分析,认真剖析诊断思路,从而对该类疾病的发生、发展及转归有了更深层次的认识。临床资料:45岁男性患者,于2003年6月无明显诱因出现全身关节疼痛,以膝踝关节、左肘关节为著,持续约一年,于2004年6月30日入院。体格检查:轻度贫血貌,皮肤、黏膜未见黄染及出血点,肝、脾、淋巴结不大,心、肺、腹未见异常,关节无红肿热痛。血象示全血细胞减少:白细胞(white blood cell,WBC)1.65×10~9/L,嗜中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count,ANC)0.47×10~9/L,淋巴细胞(lymphocyte,Ly)占63.55%,血红蛋白(hemoglobin,Hb)76.9g/L,血小板(platelet,PLT)27×10~9/L。骨髓象(左髂后):增生极度低下,粒系42%,红系9%,全片未见巨核细胞,血小板少见,淋巴细胞占45%,外周血血细胞分类:淋巴细胞占57%。骨髓象(右髂后):增生低下,粒系36%,红系15%,全片未见巨核细胞,血小板少见,淋巴细胞占45%,外周血血细胞分类:淋巴细胞比例38/50。风湿系列:抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen,ENA)抗体、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein,RNP)抗体、抗SSA抗体(anti-sj(?)gren syndrome A)、抗SSB抗体(anti-Si(?)gren syndrome B)、抗双链DNA(double stranded-DNA,ds-DNA)抗体、抗链‘O’均为阴性。类风湿系列:类风湿因子(rheumatoid facter,RF)、抗核周因子(antiperinuclearfactor,APF)、抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)、抗角蛋白抗体(antikeratin antibody,AKA)均为阴性。网织红细胞(reticulocyte,RC)0.006,中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophialkaline phosphatase,NAP)染色阳性率64%,积分112,血沉(erythrocyte sedimentationrate,ESR)110mm/h,免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulinM,IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)均正常,病初诊断为慢性再生障碍性贫血(chronic aplastic anemia,CAA),给予口服雄激素(十一酸睾酮)40mg,2次/日、环孢素A(田可)250 mg/日等治疗曾一度有效,血象较前恢复,WBC由1.65×10~9/L回升到正常,Hb由由76.9g/L回升到100 g/L,PLT由27×10~9/L回升到160×10~9/L。一年后骨关节疼痛(以左骶髂关节疼痛为主)较前加剧,难以缓解,且血沉仍快120mm/h,并出现发热,反复鼻衄、贫血症状加重,体重一个月内下降约10公斤。于2005年3月29日再次入住我院。多次多部位骨髓干抽,左髂前骨髓活检示MF(+++纤维化期):纤维组织广泛增生,未见可识别的粒系、红系及巨核细胞,少量成熟淋巴细胞散在分布,可见含铁血黄素沉着,网状纤维染色(+++)。但PET示多发骨转移癌?腹膜后淋巴结异常高代谢灶,淋巴节受累?后于外院在多部位行病理学检查:(1)北京301医院病理报告:(腹膜后肿块)纤维结缔组织中见小量圆形细胞弥漫性浸润,部分细胞体积略大,形状不规(则,核浆比例明显增高,核染色质浓染,免疫表系型:CD3(-)、CD20(-)、CD43(++)、MPO(++)。考虑髓性粒细胞白血病可能。(2)北京大学基础医学院病理报告:(骶髂部肿物)穿刺组织多条,未见正常结构,均为弥漫性中等大小的多性瘤细胞浸润。免疫组化(307医院):LCA(+)、VIM(+)、CD68(+),NES(-)、CGA(-);诊断考虑为髓细胞恶性肿瘤。(3)北京友谊医院病理报告:(左骶髂肿物)穿刺标本数小条,均为肿瘤组织,未见正常组织,病变中细胞种类多样,有异形性,散在成熟和幼稚粒细胞。免疫组化:LCA(+)/-、VIM(+)、CD43(+)、CD68(+)、MPO(+)/(-)、NES(-)、CGA(-)、CD20(-)、CD3(-)、CD5(-),诊断:幼稚的髓细胞恶性肿瘤。结果:该患者最后诊断倾向于考虑MF转变为AML。首先除外了继发性骨髓纤维化(secdary myelofibrosis,SMF):1.否定原发病是风湿病、骨髓增生异常综合症。风湿系列除CRP稍高外,余均阴性,风湿病可除外;骨髓象未见病态造血现象,骨髓增生异常综合症可除外。2.否定原发病是再障。患者病程中血沉明显增快,骨关节疼痛进行性加重,多部位骨髓干抽,骨髓活检提示MF(+++)(纤维化期)这些用再障均难以解释。3.否定了原发病是AML:(1)AML自然病程一般在半年左右,如合并骨髓纤维化(myelofibrosis,MF)则病程更短,而该患者病史长达近两年与AML病程不符。(2)AML并MF多见于急性巨核细胞白血病(acute megakaryocytic leukemia,AMKL),该患者骨髓象中未见原始巨核细胞,未做CD41、CD42、CD61免疫组化及血小板过氧化物酶(platelet peroxidase,PPO)检查,故AMEL诊断依据不充足。最后诊断考虑为MF转变为AML。1.符合IMF的目前国内诊断标准:(1)骨髓活检骨髓活检病理显示:纤维组织广泛增生,网状纤维染色(+++),提示MF(纤维化期),与IMF诊断的必备条件相符。(2)患者病程有贫血表现、后期出现脾大,多部位骨髓干抽,骨髓涂片增生低下等符合IMF诊断的次要条件。2.符合IMF预后和转归。IMF最后少数可以演变为急性白血病。北京三家医院行左骶髂部肿物、右腹膜后肿块病理学检查,均考虑为髓细胞恶性肿瘤:AML。结论:(1)病史询问、体格检查和常规的实验室检查是诊断所有疾病的基础,应在患者初诊及病情发展过程中高度重视并定期动态随访,这将有利于培养和锻炼临床医师扎实的基本功。(2)对出现用一种疾病难以解释的症状或体征或常规实验室检查结果时,应认真分析,广开思路,多角度探询其原发病,并及早进行针对性更强、更深入的检查。该患者血沉增快、骨关节疼痛进行性加重、骨髓活检示MF(+++)不能以再障解释,推测其原发病可能为恶性肿瘤,最终行PET及疼痛部位的骨髓组织病理检查及免疫组化才明确了诊断。(3)对于MF患者,应从MF是原发和继发两个角度展开诊断思路分析,诊断IMF时除了具备IMF的条件外,应该注意鉴别诊断,除外SMF。