目的：评价初始抗菌药物治疗能否覆盖呼吸机相关肺炎(MAP)病原体、是否按照美国胸科协会(ATS)／美国感染病协会(IDSA)推荐的VAP治疗用药与肺炎病死率之间的关系。 方法：采用2003年1月一2005年11月复旦大学附属中山医院ICU内发生的MAP病例，进行回顾性队列研究。以2005年ATS／IDSA制订的成人HAP、VAP、HCAP诊治指南为标准，判断所有病例在临床确定VAP时初始抗菌治疗是否规范；以气管内吸引物(ETA)半定量培养结果为标准，判断初始抗菌药物是否覆盖病原体，多因素Logistic回归分析，明确初始抗菌治疗规范性与有效覆盖病原体是否明显影响VAP的预后。 结果：共56例MAP入选，其中男性36例，女性20例；平均年龄58±17y，老年人(≥65y)25例。按发生年份：2003年30例，2004年和2005年分别13例。除6例没有胸片和2例胸片无明显异常而采用临床肺部感染评分(CPIS)进行诊断外，其余病人胸片均有肺部炎症浸润病灶显示。VAP病例主要来自于外科ICU、心脏外科ICU。 MAP平均发生时间为插管后第5．3±3．7d，其中插管后4天内发生的肺炎即早发性VAP占30例(53．6％)，而插管5天后发生的肺炎即晚发性VAP占26例(46．4％)。53例(94．6％)VAP发生之前使用过抗菌药物，其中45例(80．4％)为广谱抗菌药物；48例存在耐多药(MDR)病原体危险因素，占85．7％。CPIS、氧合指数(Pa02／Fi02)、APACHEII评分的平均值分别为8．9±1．8、194．8±79．9mmHg、18．0±7．5，其中APACHEII≥15为33例(58．9％)。 56例中共有54进行ETA培养，39例获得有意义的阳性培养(较高浓度的致病菌或条件致病菌)结果，确定VAP的病原菌47株，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌比例最高，分别占14株(29．8％)、¨株(23．4％)、7株(14．9％)；肠杆菌科细菌仅为6株(12．8％)。42株自晚发性或有MDR病原体危险因素的病例中(48例)分离出。 初始抗菌治疗中34例按照ATS指南选择抗菌药物即规范选药，17例不规范，5例使用过度。对照ETA的半定量培养结果，34例初始治疗所选的抗菌药物能够覆盖病原体，20例未能覆盖，2例未作病原学检查故不能确定是否覆盖。联合治疗17例(30．4％)，单药治疗38例(67．9％)，l例在VAP初期未使用抗菌药物。按使用的抗菌药物种类，48例(85．7％)使用抗假单胞类药物，4例(7．1％)为抗真菌类药物、10例(17．9％)为万古霉素。 死亡24例，病死率42．9％，其中1例死亡与VAP无关，归因病死率为41．1％。多因素Logistic回归分析显示，初始抗菌药物未覆盖肺炎病原体、肾功能不全是影响VAP预后的独立危险因素。病原体覆盖组和未覆盖组VAP的病死率分别为32．4％和60．O％，p=O．023，0R=4．6(95％CI，1．2—16．8)。两组之间的年龄、性别、基础疾病分布、APACHEII评分、肾功能不全、质子泵抑制剂(PPI)／H2受体阻滞剂(H2RB)使用、免疫抑制等各变量经统计学检验，均无差异。是否根据ATS／IDSA指南选择抗菌药物未发现为VAP死亡的独立危险因素。 结论：(1)VAP病死率高、预后差，其病原体绝大多数为耐多药的条件致病菌，前三位分别为MRSA、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌；(2)初始抗菌治疗是否覆盖肺炎病原体和肾功能不全，是影响VAP预后的独立危险因素。定期总结分析本地区、本部门VAP的病原及药敏谱，可望提高初始经验性所选药物对肺炎病原体的覆盖率；(3)使用ATS／工DSA指南推荐的抗菌药物，未发现能有效降低VAP病死率，此可能与部分推荐药物耐药率高，或本组病例中铜绿假单胞菌较少，未使用指南推荐的药物仍可获得一定临床疗效有关。