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第一部分甲磺酸阿帕替尼单药后线治疗转移性结直肠癌的有效性和安全性分析:一项单中心、回顾性队列研究
研究背景:我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第三位，死亡率位居第五位。早期结直肠癌的5年生存率约90％，转移性结直肠癌(mCRC)的5年生存率仅为13.9％。在过去的十年中，晚期结直肠癌患者的生存有了显著改善，新的治疗方案的出现使其总生存期延长至3年。目前转移性结直肠癌的标准治疗方式为化疗，在化疗的基础上加入抗血管内皮生长因子可延长患者生存时间。多靶点酪氨酸激酶抑制剂-瑞戈非尼、呋喹替尼以及TAS102是NCCN指南推荐的标准三线治疗，但是三线治疗失败后的许多患者身体状况依然较好，生存愿望强烈，亟需安全有效的后续治疗方案。甲磺酸阿帕替尼是特异性的血管内皮生长因子受体2抑制剂，被批准用于治疗化疗难治性的晚期转移性胃癌及胃食管结合部腺癌。一些临床前试验和临床试验表明，阿帕替尼有广泛的抗肿瘤作用，包括转移性结直肠癌、乳腺癌等，但相关研究报道有限。
研究目的:本研究是一项单中心、回顾性队列研究，研究目的是为阿帕替尼后线治疗mCRC患者提供更多的临床证据，并初步探讨其疗效相关的可能因素，以期寻找新的安全治疗方案，延长mCRC患者的总生存期。
研究方法:我们共收集了77例二、三线治疗失败的mCRC患者，其中35例为二线化疗失败、三线接受瑞戈非尼或呋喹替尼治疗失败的患者，三线后接受医生制定的化疗方案。另42例患者均接受阿帕替尼治疗，其中18例为二线化疗失败的患者，24例为三线标准治疗失败的患者。主要研究终点为无进展生存期(PFS)，次要研究终点是疾病控制率(DCR)、客观有效率(ORR)、总体生存期(OS)和安全性，随访时间截至2019年7月1日。
结果:
1.阿帕替尼在mCRC中二线后应用的中位无进展生存期(mPFS)为4.1个月，DCR为57.1％，ORR为13.9％，中位总体生存期(mOS)为8.3个月，经逆概率加权分析(IPTW)调整后，阿帕替尼组mPFS为5.0个月，mOS为10.0个月，化疗组mPFS为5.0个月，mOS为10.0个月，两组差别无统计学意义。
2.阿帕替尼组PFS与亚组因素:年龄、性别、ECOGPS、原发部位、分化程度、RAS状态、有无肝转移、基线CEA水平无显著的相关性。
3.本研究中不良事件(AEs)多为1-2级，3级发生率较低，没有4、5级不良反应，耐受性可。高血压、手足综合征、蛋白尿、甲状腺功能减退是仅在阿帕替尼组观察到的AEs;末梢神经毒性、心脏毒性是仅在化疗组观察到的AEs。两组共同AEs中，化疗组的恶心呕吐、粒细胞减少、贫血、乏力等发生率均高于阿帕替尼组。
结论:
阿帕替尼在mCRC的后线治疗中疗效与化疗相当，安全性好，为有化疗禁忌或不愿接受化疗的mCRC患者提供了一种可接受的、安全的、替代性的治疗方案。
第二部分甲磺酸阿帕替尼增效PD-1抑制剂抑制结肠癌疗效及机制研究
研究目的:通过第一部分的研究发现:阿帕替尼后线治疗mCRC的疗效仅仅是不劣于化疗，但为了使患者获得更多的生存获益，开发新的治疗方法至关重要。免疫检查点抑制剂治疗是一种以增强免疫细胞抗肿瘤反应的、新兴的、有前景的治疗方法，在微卫星高度不稳定(dMMR/MSI-H)型的结直肠癌中，PD-1抑制剂显示出令人印象深刻的临床效果。然而，对于微卫星不稳定性较低或微卫星稳定(pMMR/MSI-L)的结直肠癌患者，其治疗效果有待进一步提高，而文献报道仅仅约有5％的结直肠癌患者为dMMR/MSI-H型，而占结肠癌患者绝大多数的MMR/MSI-L型CRC患者PD-1抑制剂疗效不显著。目前研究证实:与单一疗法相比，联合治疗呈现更高的应答率，更好的无进展生存期和总体生存期。抗血管生成药物与免疫检查点抑制剂的联合方案在其他肿瘤治疗中诱导协同疗效，而阿帕替尼联合免疫检查点PD-1抑制剂在治疗结直肠癌中疗效及机制尚未完全阐明。本研究采用阿帕替尼联合PD-1抑制剂治疗pMMR/MSS型结肠癌CT26.WT小鼠异位成瘤模型，并分析阿帕替尼联合PD-1抑制剂对肿瘤微环境的免疫调节作用以及相关功能基因表达的变化，初步探索阿帕替尼协同免疫检查点PD-1抑制剂治疗结直肠癌的疗效及内在机制。
研究方法:培养并扩增小鼠结肠癌细胞系CT26.WT细胞，将CT26.WT细胞接种至40只雌性BALB/c小鼠右侧腹股沟处，诱导小鼠结肠癌异位移植瘤模型。当小鼠诱导成瘤后，随机分成4组:第一组(IgG对照组)、第二组(PD-1抑制剂组)、第三组(阿帕替尼组)、第四组(阿帕替尼联合PD-1抑制剂组)并给予相应的不同治疗。治疗结束后处死小鼠，每组选取4只小鼠，收集各组小鼠皮下肿瘤计算肿瘤体积，收集各组小鼠肿瘤及脾脏组织，利用流式细胞术分析CD4+、CD8+T细胞及DC细胞的比例变化;利用免疫组化观察肿瘤组织中CD4+、CD8+T细胞的变化;分离新鲜肿瘤组织检测mRNA差异表达并进行分析。各处理组6只小鼠进行生存分析。
结果:
1.阿帕替尼联合PD-1抑制剂协同抑制结肠癌异位移植瘤生长;联合治疗组小鼠的生存时间最长。
2.阿帕替尼联合PD-1抑制剂上调肿瘤微环境CD8+T细胞及DC细胞比例。
3.肿瘤mRNA表达分析证实:联合治疗与阿帕替尼单药相比，血管新生相关基因(Vegfa、Dll3、Pgf、Vegfc、Jag1、Dll1)、抗原递呈和黏附分子相关基因(Clec1a、Cd209e)、细胞因子和趋化因子相关基因(Ccr6、Il10、Ccr5、Il16、Il18、Ccr1、Tn、Ccl17、Ccr7、Ccl22、Ifng、Ccl5、Cx3cr1、Ccr2、Cxcl16)、免疫检查点分子相关基因(Cd80、Pvr、Tnfrsf9、Cd276、Cd274、Cd200)、TLR通路相关基因(Tlr3、Tlr7、Tlr9、Tlr11、Tlr12)的表达发生变化。通过GSEA分析发现，阿帕替尼组自噬、线粒体吞噬通路富集上调，阿帕替尼联合PD-1抑制剂Notch通路富集下调。
结论:
1.阿帕替尼与PD-1抑制剂协同抑制小鼠结肠癌(pMMR/MSS)型异位移植瘤的生长，延长小鼠总体生存期。
2.阿帕替尼与PD-1抑制剂联合应用，增加肿瘤内DC及CD8+T细胞的比例，增强抗原递呈能力及杀伤肿瘤细胞的能力，提高宿主的抗肿瘤免疫应答。
3.阿帕替尼联合PD-1抑制剂可能通过下调血管新生通路相关基因的表达、上调抗原递呈和黏附分子相关基因、细胞因子和趋化因子相关基因的表达、下调免疫检查点分子相关基因的表达，重塑肿瘤微环境调节肿瘤免疫，进而协同抑制肿瘤的生长。
第三部分甲磺酸阿帕替尼联合PD-1抑制剂后线治疗转移性结直肠癌病例报告
研究目的:我们通过构建小鼠结肠癌皮下成瘤模型，初步证实阿帕替尼协同PD-1抑制剂具有更强的抗肿瘤作用，还需要从临床上观察联合治疗的疗效及安全性。
研究方法及结果:我们收集了2例三、四线后治疗失败后接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗的转移性结直肠癌患者，并对患者的疗效及安全性进行评估。其中1例为老年男性，经组织学证实为直肠癌肝转移，前期多方案多疗程治疗失败后接受阿帕替尼与卡瑞利珠单抗联合治疗，两次疗效评估为SD，不良反应为2级高血压、1级手足综合征。PFS为10个月，安全性好。另1例患者为中年女性，诊断为结肠癌腹腔转移，标准三线失败后接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗，两次疗效评估为SD，不良反应为1级高血压、1级反应性皮肤毛细血管增生症。PFS己达11个月，耐受性亦较好。后续仍在继续密切随访监测。
结论:
2例患者均获得了较好的疗效，安全性好，但病例数较少，亟需收集大样本的病例为阿帕替尼联合免疫检查点抑制剂治疗mCRC提供获得更多的临床证据。
第四部分甲磺酸阿帕替尼在晚期实体瘤中诱导甲状腺功能减退的临床观察
研究目的:既往文献报道，在使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗期间可能出现甲状腺功能减退。我们在临床中观察到了阿帕替尼相关的甲状腺功能减退症，前面的回顾性研究中也发现了阿帕替尼诱导甲状腺功能减退，为了使病人依从性更好，需要充分阐明药物相关的不良事件，并提出适当的管理策略。因此，我们进行了扩大样本的为期2年的观察性研究:对服用阿帕替尼的晚期实体瘤患者监测甲状腺功能。
研究方法:本部分研究收集了从2015年2月至2016年1月接受了阿帕替尼治疗的149名实体瘤患者以及回顾性研究中接受阿帕替尼治疗的42例mCRC患者。本部分研究对患者甲状腺功能和甲状腺结构进行至少24个月或直至死亡的观察及评估。主要研究终点是评估患者阿帕替尼治疗相关甲状腺功能减退的发生率及发生的时间。次要研究终点是发生甲状腺超声结构改变的患者数及阿帕替尼相关甲状腺功能减退与疾病控制率的相关性。
结果:
1.64例(39.27％)患者出现甲状腺功能减退:亚临床(21例;10.99％)至临床(43例;22.51％)不等。出现甲状腺结节的患者有19例(9.95％)。甲状腺影像学报告及数据系统评分(RADS)4a/4b/4c级的患者有5例(2.62％)，1、2、3级的患者有14例(7.33％)。
2.共有42名患者(21.99％)出现1-2级疲乏，6名患者(3.14％)出现3-4级疲乏。没有发现疾病控制率和甲状腺功能减退之间的相关性。
结论:
阿帕替尼增加相关性甲状腺功能减退的风险。
研究背景:我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第三位，死亡率位居第五位。早期结直肠癌的5年生存率约90％，转移性结直肠癌(mCRC)的5年生存率仅为13.9％。在过去的十年中，晚期结直肠癌患者的生存有了显著改善，新的治疗方案的出现使其总生存期延长至3年。目前转移性结直肠癌的标准治疗方式为化疗，在化疗的基础上加入抗血管内皮生长因子可延长患者生存时间。多靶点酪氨酸激酶抑制剂-瑞戈非尼、呋喹替尼以及TAS102是NCCN指南推荐的标准三线治疗，但是三线治疗失败后的许多患者身体状况依然较好，生存愿望强烈，亟需安全有效的后续治疗方案。甲磺酸阿帕替尼是特异性的血管内皮生长因子受体2抑制剂，被批准用于治疗化疗难治性的晚期转移性胃癌及胃食管结合部腺癌。一些临床前试验和临床试验表明，阿帕替尼有广泛的抗肿瘤作用，包括转移性结直肠癌、乳腺癌等，但相关研究报道有限。
研究目的:本研究是一项单中心、回顾性队列研究，研究目的是为阿帕替尼后线治疗mCRC患者提供更多的临床证据，并初步探讨其疗效相关的可能因素，以期寻找新的安全治疗方案，延长mCRC患者的总生存期。
研究方法:我们共收集了77例二、三线治疗失败的mCRC患者，其中35例为二线化疗失败、三线接受瑞戈非尼或呋喹替尼治疗失败的患者，三线后接受医生制定的化疗方案。另42例患者均接受阿帕替尼治疗，其中18例为二线化疗失败的患者，24例为三线标准治疗失败的患者。主要研究终点为无进展生存期(PFS)，次要研究终点是疾病控制率(DCR)、客观有效率(ORR)、总体生存期(OS)和安全性，随访时间截至2019年7月1日。
结果:
1.阿帕替尼在mCRC中二线后应用的中位无进展生存期(mPFS)为4.1个月，DCR为57.1％，ORR为13.9％，中位总体生存期(mOS)为8.3个月，经逆概率加权分析(IPTW)调整后，阿帕替尼组mPFS为5.0个月，mOS为10.0个月，化疗组mPFS为5.0个月，mOS为10.0个月，两组差别无统计学意义。
2.阿帕替尼组PFS与亚组因素:年龄、性别、ECOGPS、原发部位、分化程度、RAS状态、有无肝转移、基线CEA水平无显著的相关性。
3.本研究中不良事件(AEs)多为1-2级，3级发生率较低，没有4、5级不良反应，耐受性可。高血压、手足综合征、蛋白尿、甲状腺功能减退是仅在阿帕替尼组观察到的AEs;末梢神经毒性、心脏毒性是仅在化疗组观察到的AEs。两组共同AEs中，化疗组的恶心呕吐、粒细胞减少、贫血、乏力等发生率均高于阿帕替尼组。
结论:
阿帕替尼在mCRC的后线治疗中疗效与化疗相当，安全性好，为有化疗禁忌或不愿接受化疗的mCRC患者提供了一种可接受的、安全的、替代性的治疗方案。
第二部分甲磺酸阿帕替尼增效PD-1抑制剂抑制结肠癌疗效及机制研究
研究目的:通过第一部分的研究发现:阿帕替尼后线治疗mCRC的疗效仅仅是不劣于化疗，但为了使患者获得更多的生存获益，开发新的治疗方法至关重要。免疫检查点抑制剂治疗是一种以增强免疫细胞抗肿瘤反应的、新兴的、有前景的治疗方法，在微卫星高度不稳定(dMMR/MSI-H)型的结直肠癌中，PD-1抑制剂显示出令人印象深刻的临床效果。然而，对于微卫星不稳定性较低或微卫星稳定(pMMR/MSI-L)的结直肠癌患者，其治疗效果有待进一步提高，而文献报道仅仅约有5％的结直肠癌患者为dMMR/MSI-H型，而占结肠癌患者绝大多数的MMR/MSI-L型CRC患者PD-1抑制剂疗效不显著。目前研究证实:与单一疗法相比，联合治疗呈现更高的应答率，更好的无进展生存期和总体生存期。抗血管生成药物与免疫检查点抑制剂的联合方案在其他肿瘤治疗中诱导协同疗效，而阿帕替尼联合免疫检查点PD-1抑制剂在治疗结直肠癌中疗效及机制尚未完全阐明。本研究采用阿帕替尼联合PD-1抑制剂治疗pMMR/MSS型结肠癌CT26.WT小鼠异位成瘤模型，并分析阿帕替尼联合PD-1抑制剂对肿瘤微环境的免疫调节作用以及相关功能基因表达的变化，初步探索阿帕替尼协同免疫检查点PD-1抑制剂治疗结直肠癌的疗效及内在机制。
研究方法:培养并扩增小鼠结肠癌细胞系CT26.WT细胞，将CT26.WT细胞接种至40只雌性BALB/c小鼠右侧腹股沟处，诱导小鼠结肠癌异位移植瘤模型。当小鼠诱导成瘤后，随机分成4组:第一组(IgG对照组)、第二组(PD-1抑制剂组)、第三组(阿帕替尼组)、第四组(阿帕替尼联合PD-1抑制剂组)并给予相应的不同治疗。治疗结束后处死小鼠，每组选取4只小鼠，收集各组小鼠皮下肿瘤计算肿瘤体积，收集各组小鼠肿瘤及脾脏组织，利用流式细胞术分析CD4+、CD8+T细胞及DC细胞的比例变化;利用免疫组化观察肿瘤组织中CD4+、CD8+T细胞的变化;分离新鲜肿瘤组织检测mRNA差异表达并进行分析。各处理组6只小鼠进行生存分析。
结果:
1.阿帕替尼联合PD-1抑制剂协同抑制结肠癌异位移植瘤生长;联合治疗组小鼠的生存时间最长。
2.阿帕替尼联合PD-1抑制剂上调肿瘤微环境CD8+T细胞及DC细胞比例。
3.肿瘤mRNA表达分析证实:联合治疗与阿帕替尼单药相比，血管新生相关基因(Vegfa、Dll3、Pgf、Vegfc、Jag1、Dll1)、抗原递呈和黏附分子相关基因(Clec1a、Cd209e)、细胞因子和趋化因子相关基因(Ccr6、Il10、Ccr5、Il16、Il18、Ccr1、Tn、Ccl17、Ccr7、Ccl22、Ifng、Ccl5、Cx3cr1、Ccr2、Cxcl16)、免疫检查点分子相关基因(Cd80、Pvr、Tnfrsf9、Cd276、Cd274、Cd200)、TLR通路相关基因(Tlr3、Tlr7、Tlr9、Tlr11、Tlr12)的表达发生变化。通过GSEA分析发现，阿帕替尼组自噬、线粒体吞噬通路富集上调，阿帕替尼联合PD-1抑制剂Notch通路富集下调。
结论:
1.阿帕替尼与PD-1抑制剂协同抑制小鼠结肠癌(pMMR/MSS)型异位移植瘤的生长，延长小鼠总体生存期。
2.阿帕替尼与PD-1抑制剂联合应用，增加肿瘤内DC及CD8+T细胞的比例，增强抗原递呈能力及杀伤肿瘤细胞的能力，提高宿主的抗肿瘤免疫应答。
3.阿帕替尼联合PD-1抑制剂可能通过下调血管新生通路相关基因的表达、上调抗原递呈和黏附分子相关基因、细胞因子和趋化因子相关基因的表达、下调免疫检查点分子相关基因的表达，重塑肿瘤微环境调节肿瘤免疫，进而协同抑制肿瘤的生长。
第三部分甲磺酸阿帕替尼联合PD-1抑制剂后线治疗转移性结直肠癌病例报告
研究目的:我们通过构建小鼠结肠癌皮下成瘤模型，初步证实阿帕替尼协同PD-1抑制剂具有更强的抗肿瘤作用，还需要从临床上观察联合治疗的疗效及安全性。
研究方法及结果:我们收集了2例三、四线后治疗失败后接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗的转移性结直肠癌患者，并对患者的疗效及安全性进行评估。其中1例为老年男性，经组织学证实为直肠癌肝转移，前期多方案多疗程治疗失败后接受阿帕替尼与卡瑞利珠单抗联合治疗，两次疗效评估为SD，不良反应为2级高血压、1级手足综合征。PFS为10个月，安全性好。另1例患者为中年女性，诊断为结肠癌腹腔转移，标准三线失败后接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗，两次疗效评估为SD，不良反应为1级高血压、1级反应性皮肤毛细血管增生症。PFS己达11个月，耐受性亦较好。后续仍在继续密切随访监测。
结论:
2例患者均获得了较好的疗效，安全性好，但病例数较少，亟需收集大样本的病例为阿帕替尼联合免疫检查点抑制剂治疗mCRC提供获得更多的临床证据。
第四部分甲磺酸阿帕替尼在晚期实体瘤中诱导甲状腺功能减退的临床观察
研究目的:既往文献报道，在使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗期间可能出现甲状腺功能减退。我们在临床中观察到了阿帕替尼相关的甲状腺功能减退症，前面的回顾性研究中也发现了阿帕替尼诱导甲状腺功能减退，为了使病人依从性更好，需要充分阐明药物相关的不良事件，并提出适当的管理策略。因此，我们进行了扩大样本的为期2年的观察性研究:对服用阿帕替尼的晚期实体瘤患者监测甲状腺功能。
研究方法:本部分研究收集了从2015年2月至2016年1月接受了阿帕替尼治疗的149名实体瘤患者以及回顾性研究中接受阿帕替尼治疗的42例mCRC患者。本部分研究对患者甲状腺功能和甲状腺结构进行至少24个月或直至死亡的观察及评估。主要研究终点是评估患者阿帕替尼治疗相关甲状腺功能减退的发生率及发生的时间。次要研究终点是发生甲状腺超声结构改变的患者数及阿帕替尼相关甲状腺功能减退与疾病控制率的相关性。
结果:
1.64例(39.27％)患者出现甲状腺功能减退:亚临床(21例;10.99％)至临床(43例;22.51％)不等。出现甲状腺结节的患者有19例(9.95％)。甲状腺影像学报告及数据系统评分(RADS)4a/4b/4c级的患者有5例(2.62％)，1、2、3级的患者有14例(7.33％)。
2.共有42名患者(21.99％)出现1-2级疲乏，6名患者(3.14％)出现3-4级疲乏。没有发现疾病控制率和甲状腺功能减退之间的相关性。
结论:
阿帕替尼增加相关性甲状腺功能减退的风险。