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背景及目的:近年来,糖尿病已成为严重危害人类健康的四大慢病之一,在全世界呈流行趋势。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation,IDF）相关报道,2019年全球已患糖尿病人数约达到4.63亿,中国成年人糖尿病患病率为11.2%,即我国约有1.4亿人患有糖尿病。因此,糖尿病防治工作异常严峻,且迫在眉睫。多年来研究表明,糖尿病是可以通过合理的健康管理模式实现有效预防和控制的。虽然慢性病管理模式已有一些探讨,积累了一些经验,也有相应的不足。本研究采用已经构建的基于全科医生参与的新型整合式健康管理模式（IGPDP）,开展社区糖尿病高危人群的干预,探讨行为学和生物学等因素与糖尿病高危人群之间关系,并对干预效果进行评价。方法:本研究以社区服务中心为单位,在沈阳市市内五区中,按照整群抽样的方法选取符合纳入标准的5511例具有糖尿病危险因素居民列为目标样本人群,通过问卷调查、体格检查和生化指标检测收集数据,针对其中糖尿病高危人群按区域分组设立研究组和对照组,建立前瞻性队列研究。对研究组采取基于全科医生个性化、连续性服务的“新型整合式健康管理模式（IGPDP）”,对照组进行基于体检和咨询的传统健康管理模式,干预周期为24个月,分别于12个月和24个月对两组人群随访,通过调查问卷（抑郁和焦虑自评量表、社会支持量表、全国健康素养监测问卷、生活质量SF-36问卷、风险评估问卷等）进行数据采集,依据IGPDP评价指标进行数据整理和统计分析。应用了SPSS 24.0及STATA 14.0软件,采用t检验和X~2检验对新型整合式健康管理模式和传统健康管理模式前后干预效果进行组间比较;分别对两种管理模式各自干预前后效果进行组内比较;利用中介效应进行空腹血糖值影响因素及效应分析;通过结构方程模式开展糖尿病发病的路径多因素分析。结果:共调查了5511人,其中男性占比43.3%,女性占比56.7%,年龄范围是18-79岁,其中以50-59岁和60-69岁年龄段人群居多。分别从社会人口学因素、行为危险因素、生物学因素、心理状态、其他社会健康因素几方面,对目标人群糖尿病相关影响因素做单因素和多因素分析,结果显示:社区样本人群中糖尿病的主要影响因素为年龄、高血压、生活质量SF-36得分、抑郁、胆固醇和甘油三酯等。采用中介效应分析社区人群空腹血糖值影响因素及中介效应,结果显示:（1）甘油三酯和焦虑在吸烟因素对空腹血糖值之间存在抑制中介作用,高密度脂蛋白、健康素养在吸烟因素对空腹血糖值之间存在协同中介作用;（2）血压、胆固醇、体质指数、焦虑、抑郁在饮酒因素对空腹血糖值之间存在协同中介作用,健康素养在饮酒因素与空腹血糖值之间存在抑制中介作用;（3）收缩压在烹调油过量对空腹血糖值间存在抑制作用,低密度脂蛋白在烹调油过量对空腹血糖值间存在协同作用;（4）血压、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、健康素养、焦虑、抑郁在久坐因素与空腹血糖值之间存在协同中介作用。针对糖尿病高危人群设立研究组和对照组,研究组采取新型整合式健康管理模式,对照组采用传统健康管理模式,进行24个月干预,分别在1年、2年随访期使用临床指标和调查问卷采集数据。对两种模式干预前后行为学危险因素、生物学因素、心理状态、社会健康指标变化进行组间和组内效果评价。结果显示:新型整合式健康管理模式干预2年后吸烟率、烹调油过量率和久坐率均降低,血压、血糖、BMI、胆固醇和甘油三酯均显著降低,焦虑和抑郁得分明显降低,生活质量SF-36、健康素养和社会支持得分明显增加,医患满意率和社区医生签约率显著提高。新型整合式健康管理模式的发病率低于传统健康管理模式,且社区糖尿病高危人群的整体干预效果优于传统健康管理模式。基于前期研究和文献,将各因素分类设为自变量,糖尿病发病率设为因变量,建立结构方程模型对新型整合式健康管理模式干预组、传统健康管理模式干预组以及目标管理人群进行糖尿病发病率的路径分析。结果显示:新型整合式健康管理模式干预组的人群糖尿病发病率主要受性别和职业两因素影响,新型整合式健康管理模式在糖尿病发病率控制上效果更优,如再增加对职业因素的干预,可望进一步降低高危人群糖尿病的发病风险。结论:1、社区样本人群中糖尿病的主要影响因素为年龄、高血压、生活质量SF-36得分、抑郁、胆固醇和甘油三酯等。2、高危人群的空腹血糖值在暴露危险因素状态下,可能受血压、血生化指标、心理状态（焦虑、抑郁）以及相关社会健康（健康素养、社会支持）等因素的中介影响。3、在新型整合式健康管理模式干预2年后行为危险因素有所改善（吸烟率降低、烹调油过量率降低、久坐率降低）,血生化指标得到改善（血压、血糖、BMI、胆固醇和甘油三酯均显著降低）,心理状态明显改善（焦虑得分和抑郁得分明显减小）,相关社会健康因素显著增加（生活质量SF-36得分、健康素养得分和社会支持得分明显增加）,医患满意度和签约意愿显著改善（满意率和签约率显著提高）。4、对两种干预模式干预2年效果评价,新型整合式健康管理模式对社区糖尿病高危人群的整体干预效果优于传统管理模式,为下一步社区糖尿病人群健康管理提供参考和借鉴。